Narkolepsie

Überblick

Definition

Narkolepsie ist eine neurologische Erkrankung, bei der der normale Schlaf-Wach-Rhythmus beeinträchtigt ist, was zu Tagesmüdigkeit führt. Die Störung geht mit Kataplexie (durch Emotionen ausgelöster Verlust des Muskeltonus bei Bewusstsein), hypnagogischen Halluzinationen (auditive Halluzinationen, die während des Einschlafens auftreten) und Schlafparalyse (kurzzeitige Unbeweglichkeit beim Aufwachen) einher.

Epidemiologie

• Prävalenz ca. 26–50 von 100.000
• Hohe Dunkelziffer
• Erstmanifestation meist in der 2. Lebensdekade

Ätiologie

Narkolepsie Typ 1:

• Hypokretin-Mangel (Orexin):
  • Hypokretin ist ein vom Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus produzierter Neurotransmitter.
  • Wirkt auf den Locus coeruleus, die Raphe-Kerne und den Nucleus tuberomammillaris; hat eine erregende Wirkung im Wachzustand
  • Bei Narkolepsie 1: Verlust von Neuronen Neuronen Nervensystem: Histologie im Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus
• Genetische Faktoren:
  • Bestimmte Formen sind familiär bedingt.
  • 95 % der Patient*innen haben den Haplotyp DQB1*0602 (Subtyp des DQB1-Gens).
  • 96 % der Patient*innen mit diesem Haplotyp haben auch einen Hypokretinmangel.
• Umweltbedingte Auslöser:
  • Neurone, die Hypokretin produzieren, können durch Autoimmunprozesse zerstört werden, die nach einer Streptokokken-Pharyngitis oder einer Influenza-Grippe ausgelöst werden.

Narkolepsie Typ 2:

• Hypokretinspiegel normal
• Ätiologie unbekannt

Sekundäre Narkolepsie:

• Läsionen des Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus und des Mittelhirns (z. B. Tumore, Schlaganfälle, Gefäßfehlbildungen, entzündliche Prozesse wie Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose)
• Assoziiert mit Syndromen ( Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom Prader-Willi-Syndrom und Angelman-Syndrom)

Klinik

• Tagesmüdigkeit:
  • Häufigstes Symptom
  • Schlafen zu unangemessenen Zeiten (nicht übermäßig)
  • “Schlafattacken”: keine Warnanzeichen und Dauer < 30 Minuten
  • In der Regel wachen morgens gut ausgeruht auf
• Kataplexie (60–70 %):
  • Emotional ausgelöste (z. B. durch Lachen) vorübergehende Muskelschwäche
  • Beginn im Gesicht und Ausbreitung auf ganzen Körper möglich (“Sturzattacke”)
  • Patient*innen sind bei Bewusstsein.
  • Dauer in der Regel ca. 2 Minuten
  • 60 % der Patient*innen stellen sich innerhalb von 5 Jahren nach Beginn der Erkrankung vor.
• Hypnagogische Halluzinationen (< 5 %):
  • Beängstigende und lebhafte visuelle, taktile oder auditive Halluzinationen, die beim Einschlafen auftreten
• Schlafparalyse (< 5 %):
  • Unfähigkeit sich nach dem Aufwachen zu bewegen
  • Dauer etwa 2 Minuten
• Komorbiditäten:
  • Restless-Leg-Syndrom
  • Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe (leichtes Übergewicht ist bei Narkolepsie-Patient*innen häufig)
  • Depression
  • Angsstörungen
  • ADHS ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)

Diagnostik

Untersuchungsmethoden

• Schlafbezogene Untersuchungen:
  • Polysomnographie Polysomnographie Physiologie des Schlafes (PSG):
    • Nachweis von:
      • Spontanes Aufwachen
      • Geringere Schlafeffizienz
      • Vermehrter leichter Non-REM-Schlaf
    • REM-Schlaf REM-Schlaf Physiologie des Schlafes innerhalb von 15 Minuten (gegenüber 80–100 Minuten bei gesunden Personen)
  • Multipler Schlaf-Latenz-Test (MSLT):
    • Durchgeführt am Morgen nach der PSG
    • Patient*innen werden in eine zum Schlafen geeignete Umgebung gebracht und könenn dort spontan einschlafen.
    • Sleep-Onset-REM-Phasen (SOREM): Einsetzen des REM-Schlafs nach <15 Minuten in mindestens zwei von fünf Einschlafphasen
    • Wiederholung in 2-Stunden-Abständen, bis der Patient 4–5 Polysomnographie-Episoden gehabt hat
    • Patient*innen mit Narkolepsie brauchen < 8 Minuten um einzuschlafen (gegenüber 10–15 Minuten bei gesunden Patient*innen).
• Labordiagnostik:
  • Liquor-Untersuchung:
    • Hypokretinspiegel-Bestimmung
    • Niedrige Werte (< ⅓ des Normalwerts) deuten auf Narkolepsie hin.
    • Wird durchgeführt, wenn keine Polysomnographie Polysomnographie Physiologie des Schlafes durchgeführt werden kann
  • Gentests für DQB1*0602:
    • Nicht spezifisch

Diagnosekriterien

Narkolepsie Typ 1:

• Tägliches, unbändiges Schlafbedürfnis:
  • 3x/Woche
  • Für ≥ 3 Monate
• 1 oder beide der folgenden Punkte:
  • Niedrige Orexin/Hypokretin-Konzentrationen im Liquor
  • Kataplexie und MSLT ≤ 8 Minuten

Narkolepsie Typ 2:

Alle Kriterien müssen erfüllt sein.

• Tägliches, unbändiges Schlafbedürfnis:
  • 3x/Woche
  • Für ≥ 3 Monate
• Mittlere Schlaflatenz von ≤ 8 Minuten (MSLT)
• Keine Kataplexie vorhanden
• Normale Hypokretinspiegel im Liquor
• Befunde, die sich nicht besser durch andere Ursachen erklären lassen, z. B:
  • Schlafdeprivation
  • Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
  • Periodische/rekurrente Hypersomnie
  • Nebenwirkung von Medikamenten, illegalen Substanzen oder deren Entzug

Therapie

Das Ziel der Therapie ist es, die Wachheit zu verbessern, sodass die Leistungsfähigkeit und Sicherheit für wichtige Tätigkeiten wie Schule oder Arbeit gewährleistet sind.

• Sicherheit:
  • Gespräch über Berufsfahrer*innen oder Verletzungen am Arbeitsplatz
  • Information der Vorgesetzten
• Schlafhygiene:
  • Regelmäßigen und strukturierten Schlafrhythmus einhalten
  • Mittagsschlaf einplanen und einhalten
  • Vermeiden von Substanzen, die den Schlafrhythmus beeinflussen können, z. B. Koffein Koffein Stimulanzien
• Vermeiden von Medikamenten/Drogen, die die Schläfrigkeit verschlimmern können:
  • Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine
  • Opiate Opiate Opioid-Analgetika
  • Antipsychotika
  • Alkohol
  • Prazosin
• Überwachung von Komorbiditäten (psychiatrisch und Adipositas Adipositas Adipositas)

Medikamentöse Therapie

Bei Patient*inen mit übermäßiger Tagesmüdigkeit und eingeschränkter Alltagskompetenz (Mehrheit der Patient*innen) kann eine medikamentöse Therapie indiziert sein. Zur Linderung der Symptome kann mehr als 1 Medikament erforderlich sein.

• Tagesmüdigkeit:
  • Modafinil:
    • 1. Wahl
    • Nicht-Amphetamin ZNS-Stimulans
    • Gut verträglich und geringes Suchtpotential
  • Amphetamine Amphetamine Stimulanzien und Methylphenidat:
    • 2. Wahl
    • Bevorzugt bei Kindern
    • Erhöhtes Risiko unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen (z. B. Bluthochdruck, Tachykardie, Psychose, Anorexie, Suchtpotential)
    • Neuere Alternativen für Patient*innen, die andere Optionen nicht vertragen:
      • Solriamfetol: selektiver Dopamin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor
      • Pitolisant: oraler Histamin-H3-Rezeptor-Antagonist
• Kataplexie:
  • Ziel ist die Unterdrückung des REM-Schlafs durch Erhöhung von Noradrenalin und Serotonin.
  • Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor (SNRI):
    • Venlafaxin Venlafaxin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva (Off-Label)
    • Fluoxetin (Off-Label)
  • Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA) (TCAs):
    • Clomipramin Clomipramin Trizyklische Antidepressiva (TCA)
    • Verwendung bei bekannten und kurzfristigen Auslösern (z. B. bei Stress)
    • Anticholinerge Nebenwirkungen
  • Natrium-Oxybat (Gamma-Hydroxybuttersäure):
    • Mittel der Wahl bei schwerer Kataplexie
    • Agonist am GABA-B-Rezeptor
  • Pitolisant

Narkolepsie bei Kindern

Ätiologie und Diagnose der Narkolepsie bei Kindern sind dieselben wie bei Erwachsenen.

Epidemiologie

• ↑ Entwicklung der Inzidenz
• Das Alter bei Beginn der Erkrankung liegt in der Regel bei 5–7 Jahren.

Klinik

• Tagesmüdigkeit:
  • Schlafen bei sitzenden Tätigkeiten (z. B. im Klassenzimmer sitzen, ein Buch lesen)
  • Dauer von 20–30 Minuten
  • Danach keine Erholsamkeit des Kindes
  • Regelmäßiger Mittagsschlaf ist bei gesunden Kindern ab 6 Jahren ungewöhnlich und sollten Aufmerksamkeit erwecken.
• Kataplexie (80 %):
  • Häufiges Symptom
  • Gekennzeichnet durch eine Muskelschwäche der mimischen Muskulatur (“kataplektische Fazies”)
    • Kinnlade offen
    • Ptosis
    • Kopfhaltschwäche
• Hypnagogische Halluzinationen und Schlafparalyse (50–60 %)

Therapie

Verhaltensänderung:

• Aufklärung, dass dies eine lebenslange Erkrankung ist, die nicht heilbar ist
• Geplante kurzzeitige Schlafpausen sind obligat.
• Regelmäßige Schlafenszeiten
• Optimierung des Schulbesuchs mit Schlafräumen
• Vorsicht beim Schwimmen
• Psychosoziale Unterstützung zur Prävention von Angststörunmgen oder Depressionen

Pharmakologische Therapie:

• Amphetamine Amphetamine Stimulanzien und Methylphenidat:
  • 1. Wahl für Kinder
  • Monotherapie
• Natrium-Oxybat: wenn Kataplexie als Symptom vorliegt

Differentialdiagnosen

Bei den folgenden Erkrankungen handelt es sich um andere Arten von Schlafstörungen:

• Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit Insomnie/Schlaflosigkeit ( Insomnie Insomnie Insomnie/Schlaflosigkeit): Schlafstörung, die durch Symptome gekennzeichnet ist, die die Dauer und/oder die Qualität des Schlafs trotz ausreichender Schlafgelegenheiten beeinträchtigen
• Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung: wiederkehrende Schlafstörungen aufgrund einer Veränderung des zirkadianen Systems oder einem Missverhältnis zwischen der inneren zirkadianen Rhythmik und dem Schlaf-Wach-Zyklus. Zu den Subtypen gehören das Syndrom der verzögerten Schlafphase, die erweiterte Schlafphasenstörung, das Schichtarbeitssyndrom und der Jetlag.
• Parasomnien Parasomnien Parasomnien: Schlafstörungen, die durch ungewöhnliche Handlungen, Aktivitäten oder vegetative Symptomatik gekennzeichnet sind, die während des Schlafs oder beim Erwachen auftreten. Zu den Symptomen können abnorme Bewegungen, Emotionen, Träume und vegetative Reaktionen gehören.
• Restless-Leg-Syndrom: Erkrankung, die durch einen übermäßigen Drang gekennzeichnet ist, die Beine zu bewegen und die mit sensiblen Störungen einhergeht, die durch die Bewegung gelindert werden. Die Beschwerden treten abends auf und sind mit Schlafstörungen verbunden.
• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom: schlafbezogene Apnoe, d. h. Atemstillstand, die länger als 10 Sekunden andauert. In der Regel ist dies auf einen teilweisen oder vollständigen Kollaps der oberen Atemwege zurückzuführen und geht mit Schnarchen, Unruhe, Kopfschmerzen während des Tages und Schläfrigkeit einher.