Nekrotisierende Enterokolitis

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEK) ist ein autoentzündliche Erkrankung, die den gesamten Gastrointestinal-Trakt betrifft und typischerweise in der zweiten Lebenswoche auftritt. Der Erkrankung ist multifaktoriell bedingt, mit den beiden Hauptrisikofaktoren Frühgeburtlichkeit und Formularnahrung. Das klinische Erscheinungsbild variiert im Schweregrad sehr stark und kann bis hin zu einer Neugeborenensepsis und Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation führen. Die Mortalität der NEK ist trotz präventiver Maßnahmen sehr hoch, was zusätzlich durch die schwierige Diagnostik im Anfangsstadium begünstigt wird. Die Diagnostik basiert auf dem klinischen Bild, typischen Veränderung im Labor und einer Röntgenaufnahme des Abdomens oder einer Sonografie. Zu den typischen Zeichen im Röntgen Röntgen Röntgen gehören die Pneumatosis intestinalis, die Pneumatosisi hepatis und das Pneumoperitoneum bei Perforation. Die Therapie setzt sich aus Nahrungskarenz, Beatmungs-, Sepsis- und Kreislauftherapie, sowie einem chirurgischen Eingriff zusammen.

Aktualisiert: 20.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEK) ist eine entzündliche Darmerkrankung, die mit fokalen oder diffusen Ulzerationen und Nekrose einhergeht. Die Entzündung Entzündung Entzündung kann disseminiert, fleckförmig bis kontinuierlich auftreten und betrifft den ganzen Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt). Meistens tritt sie in der zweiten Lebenswoche auf.

Epidemiologie

  • Die nekrotisierende Enterokolitis ist die häufigste Ursache für gastrointestinale Notfälle und Darmperforationen bei Frühgeborenen.
  • Inzidenz: 2–4 % bei Frühgeborenen mit Geburtsgewicht < 1500 g
  • Letalität international ca. 15–30 %
  • Letalität in Deutschland 2008–2015: 20,5 %
  • Erkrankungsrisiko bei allen Geschlechter gleich, Letalitätsrisiko bei Jungen größer

Ätiologie

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

  • Multifaktoriell, mit mehreren möglichen beitragenden Faktoren:
    • Genetische Veranlagung
    • Darmunreife
    • Ungleichgewicht des mikrovaskulären Tonus des Darms
    • Abnorme mikrobielle Darmbesiedelung
    • ↑ Immunaktivität der Darmschleimhaut
  • Möglicher Mechanismus:
    • Initiale ischämische oder Reperfusionsschädigung → Aktivierung proinflammatorischer Mediatoren
    • Schädigung der Darmschleimhaut → ↑ Darmdurchlässigkeit → ermöglicht Bakterienbefall
    • ↑ Fütterungen → Vermehrung von Bakterien im Lumen
    • Eindringen von Bakterien in die Darmwand → Bildung von Wasserstoffgas → Pneumatosis intestinalis und Gas in der Pfortader
    • Fortsetzung der Entzündung Entzündung Entzündung und Zerstörung der Darmwand → Ischämie und Nekrose
    • Eventuelle Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
  • Am häufigsten betroffene Seiten:

Klinik

Diagnostik

  • Interdisziplinär zwischen Neonatologie und Kinderchirurgie
  • Gesamtbild aus Klinik, Labordiagnostik und bildgebenden Verfahren
  • Endgültige Diagnose nur in der Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie sicher identifizierbar
  • Abahme von Blutkulturen zum Nachweis einer septischen Infektion bei Symptombeginn
  • Reevaluation der klinischen Symptome in mehrstündigen Abständen (ca. 3-6 h)

Röntgenaufnahme des Abdomens

  • Befunde:
    • Verdickte Darmwände
    • Dilatierte, ggf. fixierte Schlingen (Zusammenhang mit höherer Mortalität)
    • Ileus
    • Intraperitoneale Flüssigkeit ( Aszites Aszites Aszites)
    • Pneumatosis intestinalis:
      • Pathognomisch
      • Nahezu beweisend: Sensitivität 44 %, Spezifität >95 %
      • Durch Lufteinschluss durch gasbildende Bakterien
    • Pneumatosis hepatis ( portalvenöses Gas Portalvenöses Gas Bildgebung des Darms): Luft im Pfortadersystem
    • Pneumoperitoneum:
      • Freie Luft
      • „Football sign“ in Rückenlage
      • Aufnahme in Linksseitenlage empfohlen: besser Darstellung von freier Luft
Erweiterte Darmschlingen auf einem Röntgenbild des Abdomens

Dilatierte Darmschlingen auf einer Röntgenaufnahme des Abdomens bei einem Patienten mit nekrotisierender Enterokolitis

Bild: „A report of a rare congenital malformation in a Nepalese child with congenital pouch colon: a case report“ von Shakya VC, Agrawal CS, Koirala R, Khaniya S, Poudel P, Adhikary S. Lizenz: CC BY 3.0

Sonografie

  • Weniger häufig verwendet
  • Kann ergänzend verwendet werden, wenn die Röntgenaufnahme unspezifische Befunde liefert
  • Ergebnisse:
    • Veränderungen der Darmwanddicke und Echogenität
    • Pneumatosis intestinalis
    • Pneumatosis hepatis
    • Veränderungen der Darmwanddurchblutung
    • Aszites Aszites Aszites
    • Fehlende Peristaltik
    • Freie intraperitoneale Luft

Labordiagnostik

Modifizierte Bell-Klassifikation der NEK

Tabelle: Kriterien nach Bell zur Schweregradbestimmung der NEK
Stadium Klinische Zeichen Radiologische Zeichen
IA Verdacht auf NEK Normale bis leichte Darmerweiterung
IB Zusätzlich: Hämatochezie
IIA
  • Eindeutige NEK
  • Leicht krank
Zusätzlich:
  • Fehlende Darmgeräusche
  • +/– abdominale Schmerzen
  • Dilatierte, stehende Darmschlingen
  • Ileus
  • Pneumatosis intestinalis
IIB
  • Eindeutige NEK
  • Mittelschwer krank
Zusätzlich: Zusätzlich:
IIIA
  • Fortgeschrittene NEK
  • Schwer krank
  • Darm intakt
Zusätzlich: Zusätzlich: Definitive Aszites Aszites Aszites
IIIB
  • Fortgeschrittene NEK
  • Schwer krank
  • Darm perforiert
Zusätzlich: Pneumoperitoneum

Therapie

Eine frühzeitige und aggressive Behandlung ist notwendig.

Basistherapie

  • Symptomatisch:
  • Ausgleich der Elektrolytverschiebung, Hypo- und Hyperglykämien
  • Behandlung der Neugeborenensepsis (nach Leitlinien für Neugeborenensepsis)
  • Antibiotikatherapie: ca. 10 Tage, bei Sistieren der Symptomatik auch Absetzen nach 48h möglich
  • Beatmung:
    • Frühzeitig endotracheale Intubation
    • Maschinelle Beatmung
    • Dient der Reduktion der Darmblähung und der Kreislaufstabilisierung
  • Kreislauftherapie:
    • Volumensubstitution
    • Schockbehandlung
    • Blutdrucktherapie
    • Hämatokrit-Wert muss <30-40 % gehalten werden

Chirurgische Therapie

  • Indikation:
    • Perforation
    • Dilatierte Darmschlingen
    • Persistierende Darmschlinge, die 24 h und länger fixiert in Abdomenübersichtaufnahme sichtbar bleibt
    • Portalvenöses Gas Portalvenöses Gas Bildgebung des Darms
    • Palpabler Bauchtumor
    • Buchwanderythem
    • Klinisches Fortschreiten
    • Azidose
    • Hypotension
  • Pertonealdrainage:
  • Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie: Resektion mit Stomaanlage (auch avitale Darmbereiche können sich erholen), ggf. vollständige Resektion

Prävention

  • Pränatale Kortikosteroide der Schwangeren zur fetalen Lungenreifung: senkt NEK Risiko
  • Bevorzugte Verwendung von Muttermilch zum Stillen
  • Angemessene Nahrungssteigerung
  • Probiotika (Studienlage noch dünn, Empfehlung für Risikokollektiv: Kombinationspräperat aus Lactobacillus acidophilus und Bifidusbacterium infants)

Zusätzliche Komplikationen

Differentialdiagnosen

  • Spontane Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation: eine isolierte Perforation ohne nachweisbare Ursache bei einem ansonsten normalen Dünndarm Dünndarm Dünndarm: Im Gegensatz zur NEC tritt die spontane Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation typischerweise in der 1. Lebenswoche auf und ist nicht vom Risikofaktor der enteralen Ernährung abhängig. Bei einer spontanen Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation kommt es zu Blähungen und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Die Untersuchung kann eine bläuliche Verfärbung des Bauches zeigen. Der Zustand wird durch eine abdominale Röntgenaufnahme diagnostiziert, die ein Pneumoperitoneum, jedoch keine Pneumatosis intestinalis zeigt. Eine spontane Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation wird chirurgisch behandelt.
  • Darmverschluss: in der Neugeborenenperiode kann ein Verschluss auf verschiedene zugrunde liegende Ursachen zurückzuführen sein, einschließlich eines Mekoniumileus, einer Darmatresie, eines Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung, einer Invagination Invagination Invagination und eines Volvulus Volvulus Volvulus. Symptome sind ein aufgeblähter Bauch, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und möglicherweise verzögerte Mekoniumpassage. Die Bildgebung des Abdomens liefert die Diagnose. Die Therapie erfolgt chirurgisch.
  • Infektiöse Enteritis: eine virale oder bakterielle Infektion des Darms, die auch mit Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und blutigem Stuhlgang einhergehen kann: Die Diagnose wird oft klinisch gestellt. Bakterielle Ursachen können durch eine Stuhlkultur bestätigt werden. Die Therapie ist meistens symptomatisch.
  • Analfissur Analfissur Analfissur: ein Riss oder eine Ulzeration des Analkanals, der zu Blut im Stuhl führen kann. Die Diagnose erfolgt bei der körperlichen Untersuchung, insbesondere mit Betrachtung der Analregion. Die Therapie erfolgt symptomatisch.
  • Kuhmilchprotein-Intoleranz: häufigste Nahrungsmittelallergie im frühen Lebensalter. Diese Unverträglichkeit tritt typischerweise später als eine NEK auf und kann zu blutigem Stuhl und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter führen. Die Diagnose ist klinisch und wird durch eine Besserung der Symptome unter Verzicht auf Kuhmilch gestützt. Die Therapie beinhaltet eine Umstellung auf eine kuhmilchfreie, semielementare Nahrung und kuhmilchfreie Beikost.

Quellen

  1. Neu J, Walker W. (2011). Necrotizing enterocolitis. New England Journal of Medicine 364:255–264. https://dx.doi.org/10.1056%2FNEJMra1005408
  2. Bell MJ, Ternberg JL, et al. (1978). Neonatal necrotizing enterocolitis: Therapeutic decisions based upon clinical staging. Annals of Surgery 187:1–7. https://dx.doi.org/10.1097%2F00000658-197801000-00001
  3. Charu T, Sandals G, Jayaswal S, Shah H. (2015). Spontaneous Intestinal Perforation in Neonates. Journal of Neonatal Surgery 4(2):14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4447467/
  4. Kim J. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis. https://www.uptodate.com/contents/neonatal-necrotizing-enterocolitis-clinical-features-and-diagnosis (Zugriff am 05.02.2021).
  5. Kim J. Neonatal necrotizing enterocolitis: Management. https://www.uptodate.com/contents/neonatal-necrotizing-enterocolitis-management (Zugriff am 05.03.2021).
  6. Cochran WJ. (2020). Necrotizing enterocolitis. MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal-disorders-in-neonates-and-infants/necrotizing-enterocolitis (Zugriff am 06.03.2021).
  7. Springer SC, Annibale DJ. (2017). Necrotizing enterocolitis. In Aslam M (Ed.). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/977956-overview (Zugriff am 06.03.2021).
  8. Ginglen JG. (2020). Necrotizing enterocolitis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513357/ (Zugriff am 06.03.2021).
  9. Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (2017). Leitlinien (S2k) “Nekrotisierende Enterokolitis (NEK)”. AWMF-Registriernummer 024-009. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-009.html (Zugriff am 19.08.2022).

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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