Neuralrohrdefekte

Neuralrohrdefekte

Neuralrohrdefekte (NTDs) sind die zweithäufigste Art von angeborenen Defekten. Neuralrohrdefekte können von asymptomatisch (geschlossene NTD) bis zu sehr schweren Fehlbildungen der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule oder des Gehirns (offene NTD) reichen. Neuralrohrdefekte werden dadurch verursacht, dass sich das Neuralrohr in der 3. und 4. Woche der embryologischen Entwicklung nicht richtig schließt. Die häufigste Form einer offenen NTD ist die Meningomyelozele, bei der sowohl die Hirnhaut als auch das Nervengewebe betroffen sind. Die Ursachen für NTD sind multifaktoriell und reichen von der mütterlichen Ernährung bis hin zu genetischen Determinanten. Die pränatale Diagnose mittels Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) und mütterlichem α-Fetoproteinspiegel ist üblich. Die Behandlung offener NTDs erfolgt hauptsächlich chirurgisch.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Ein Neuralrohrdefekt (Englisches Akronym: NTD; spinaler Dysraphismus) ist ein angeborener Defekt in der Umhüllung des zentralen Nervensystems, der darauf zurückzuführen ist, dass sich das Neuralrohr in der dritten oder vierten Woche der Embryonalentwicklung nicht spontan schließt.

Klassifizierung

Offene NTD (80 % der Fälle): ein Defekt in der Mittellinie der Wirbelkörper mit unterschiedlich starkem Hervortreten der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) und des zentralen Nervensystems (ZNS)
- Defekt entlang des Rückenmarks:
  - Meningozele: Nur die Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) treten hervor.
  - Myelomeningozele: Beide Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) und das Rückenmark Rückenmark Rückenmark treten hervor (häufigste NTD).
- Defekt des Schädels:
  - Schädelmeningozele: Die Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) treten hervor.
  - Kraniale Enzephalozele: Sowohl die Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) als auch der Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm/das Kleinhirn Kleinhirn Kleinhirn (Cerebellum)/die Hirnrinde treten hervor.
  - Anenzephalie: vollständiges Versagen des Verschlusses des Neuralrohrs des Schädels, was zu einem vollständig freiliegenden fötalen Gehirn führt (nicht mit dem Leben vereinbar)
Geschlossene NTD: ein Mittellinienfehler der Wirbelkörper ohne Vorwölbung der Hirnhaut oder des Nervengewebes
- Ohne subkutane Masse: Spina bifida occulta
- Mit subkutaner Masse:
  - Lipomyelomeningozele
  - Lipomeningozele

Epidemiologie

Deutschland: 12,36/10 000 Geburten (Mittelwert der Register Mainz und Sachsen-Anhalt)
EUROCAT-Mittelwert: 7,88/10 000 Geburten
Zweithäufigste größere angeborene Anomalien (am häufigsten sind Herzanomalien)
Inzidenz:
- Ist bei pränataler Folsäureergänzung und Screening zurückgegangen
- Je nach ethnischer Zugehörigkeit und geografischer Region unterschiedlich
Weibliche Neugeborene sind am häufigsten betroffen.
Mütterliche Risikofaktoren während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung:
- Folsäuremangel
- Vorgeschichte von NTD bei früheren Kindern (5-10 % Wiederholung bei 1-2 betroffenen Geschwistern)
- Folsäure-abbauende Medikamente ( Valproinsäure Valproinsäure Antikonvulsiva der ersten Generation, Triamteren, Trimethoprim Trimethoprim Sulfonamide und Trimethoprim, Sulfasalazin)
- Schlecht eingestellter mütterlicher Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
- Adipositas Adipositas Adipositas der Mütter

Embryologie

Empfängnis bis zur 3. Woche der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung ( Gastrulation Gastrulation Gastrulation und Neurulation):
- Einzelzelle → einschichtige Blastula → 3-schichtige Gastrula: Ektoderm Ektoderm Gastrulation und Neurulation, Endoderm Endoderm Gastrulation und Neurulation und Mesoderm Mesoderm Gastrulation und Neurulation
3. bis 4. Woche:
- Ektoderm Ektoderm Gastrulation und Neurulation → Differenzierung in Neuroektoderm (Bildung der Neuralplatte) → Zellvermehrung in der Neuralplatte → Neuralleiste + Neuralfalte
- Mesoderm Mesoderm Gastrulation und Neurulation → differenziert sich zum Notochord → signalisiert der Neuralfalte, sich zu vergrößern/zu verschmelzen → Neuralrohr ( Neurulation Neurulation Gastrulation und Neurulation)
- Neuralrohr “schließt” sich von der Mitte nach außen → kraniale (Kopf) und kaudale (Schwanz) Öffnungen schließen sich etwa am 24. und 28. Tag

Zeitleiste Neurulation — Neurulation: die Differenzierung und das Wachstum der Neuralplatte zum Neuralrohr während des ersten Trimesters der Schwangerschaft.
PNS: Peripheres Nervensystem
Bild von Lecturio.

Klinik

Die meisten NTDs werden beim pränatalen Screening entdeckt. Offene NTDs sind bei der Geburt offensichtlich, aber geschlossene NTDs können sich subtiler präsentieren.

**Tabelle: Klinische Merkmale der wichtigsten Neuralrohrdefekte**
Name	Beschreibung	Klinische Merkmale
Myelomeningozele	Rückenmarks- und Meningealhernie	Je höher die Läsion in der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule liegt, desto stärker sind die Symptome: Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm: Chiari-Malformation Typ 2 (Kleinhirntonsillenbruch) mit Hydrocephalus Hals: Tetraplegie Tetraplegie Locked-in-Syndrom Lumbosakraler Defekt: Querschnittslähmung/schlaffe Lähmung Verlust von Berührungs- und Schmerzempfindungen in den unteren Gliedmaßen Anästhesie im perianalen Bereich Darm- und Blaseninkontinenz
Meningozele	Meningealhernie ohne Beteiligung des Rückenmarks	Schwankende Masse Durchscheinend Von Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion bedeckt
Enzephalozele	Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) ± Hirngewebe, das aus dem Schädeldefekt herausragt	Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern Spastizität Lähmung Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter Mikrozephalie Entwicklungsverzögerung Probleme mit dem Sehvermögen Entwicklungs- und Wachstumsverzögerung
Anenzephalie	Wesentliche Teile des Gehirns und des Schädels fehlen.	Totgeburt/früher Tod Spastiker mit Taubheit/Blindheit
Spina bifida occulta	Wirbelkörperfusionsdefekt in der Mittellinie ohne vorspringende Dura oder Nervengewebe	In der Regel asymptomatisch Wenn das Rückenmark Rückenmark Rückenmark betroffen ist (Tethered-Cord-Syndrom), können Inkontinenz, Verstopfung oder Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien auftreten. Kann von abnormaler darüber liegender Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion mit Hämangiom, Verfärbung, Vertiefung, Knoten, Hautsinus oder haarigem Fleck begleitet sein

Arten von NTD und ihre jeweiligen Defekte
Bild von Lecturio.

A und B: Posteriore und laterale Aufnahmen, die eine lumbosakrale Myelomeningozele zeigen
Bild: *“Lumbosacral Myelomeningocele” von der US National Library of Medicine. Lizenz:* CC BY 2.0

Cutaneous stigmata — A und B: Posteriore und laterale Aufnahmen, die eine lumbosakrale Myelomeningozele zeigen
Bild: *“Lumbosacral Myelomeningocele” von der US National Library of Medicine. Lizenz:* CC BY 2.0

Diagnostik

Pränatales Screening

α-Fetoprotein im Serum/Amnion (maternales Serum-α-Fetoprotein; MSAFP): hohe Werte in der 15. bis 20. Schwangerschaftswoche deuten auf eine NTD hin, sind aber nicht diagnostisch.
Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie): Die Visualisierung des Defekts ist zu 98 % spezifisch und kann zur Bestätigung der Diagnose verwendet werden (eine geschlossene NTD wird möglicherweise nicht erkannt).

Postnatale Bildgebung

Offene NTD: in der Regel Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie); Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) kann verwendet werden, wenn weitere Details erforderlich sind
Geschlossene NTD: Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) bei folgenden kutanen Anzeichen angezeigt:
- Ertastbare subkutane Masse
- Behaarter Fleck über der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
- Hautsinus
- Vertiefung > 5 mm tief oder > 25 mm vom Analrand entfernt
- Hautanhängsel oder schwanzähnliche Anhängsel
- Hyperpigmentierte Flecken oder Abweichung von der Gesäßspalte

Therapie

Pränatal

Vorbeugung mit Folsäure (Vitamin B9) als Nahrungsergänzung:
- Verringert das Auftreten von NTD um etwa 70 %.
- Dosis vor der Empfängnis: 0,4 mg/Tag Folsäure für mindestens 1 Monat vor der Empfängnis und während der gesamten Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
- Eine höhere Dosis (in der Regel 4 mg/Tag) ist in folgenden Fällen angezeigt:
  - Eine frühere Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, die von einer NTD betroffen war
  - Eine positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter für NTD
  - Einnahme von Folsäure-abbauenden Medikamenten
  - Schwangerschaftsdiabetes
Entbindung: Kaiserschnitt empfohlen

Postnatal

Geschlossene NTD:
- Erfordert möglicherweise kein Eingreifen
- Kontinuierliche Nachuntersuchung der unteren neurologischen Symptome (Inkontinenz, Verstopfung, Gehbehinderung)
Offene NTD:
- Warm und in Bauchlage halten.
- NTD mit sterilem Feuchtverband abdecken.
Chirurgische Behandlung:
- Neurochirurgischer Eingriff bei allen offenen NTDs
- Eine geschlossene NTD erfordert in der Regel keine Operation.

Quellen

Boon, R. L. (2010). Textbooks of Paediatrics.
Winn, H. R. (2011). Youmans Neurological Surgery E-Book. Elsevier Health Sciences.
Goetzl, L.M. Folic acid supplementation in pregnancy. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/folic-acid-supplementation-in-pregnancy?search=neural%20tube%20defects&topicRef=460&source=see_link#H17 (Zugriff am 2. November 2020).
Dukhovny, S., Wilkins-Haug, L. Open neural tube defects: Risk factors, prenatal screening and diagnosis, and pregnancy management. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/open-neural-tube-defects-risk-factors-prenatal-screening-and-diagnosis-and-pregnancy-management?search=neural%20tube%20defects&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H27 (Zugriff am 2. November 2020).
Herrmann W, Obeid R. The mandatory fortification of staple foods with folic acid: a current controversy in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(15):249-254. doi:10.3238/arztebl.2011.0249