Opioide: Liste & Vergleich der Analgetika

Opioid-Analgetika

Opiate sind Medikamente, die aus dem Saft des Schlafmohns gewonnen werden. Opiate werden seit der Antike zur Linderung akuter, starker Schmerzen eingesetzt. Opioide sind synthetische Opiate mit Eigenschaften, die denen von Opiaten im Wesentlichen ähnlich sind. Opioide sind für ihre bemerkenswerte Wirksamkeit bekannt und induzieren ihre Wirkung ( Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte, Euphorie und Sedierung) durch die Interaktion mit Opioidrezeptoren (μ, κ und δ) im Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen. Opiate/Opioide haben Nebenwirkungen wie Atemdepression, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, verminderte gastrointestinale Motilität und Obstipation Obstipation Obstipation, Toleranz, Abhängigkeit und Sucht.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Opioid-Antagonisten

Vergleich von Opioid-Analgetika

Quellen

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Pharmakodynamik

Definition

Opioide sind eine Klasse von natürlichen oder synthetischen Arzneimitteln, die auf Opioidrezeptoren wirken, um Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte und ZNS-Wirkungen hervorzurufen.

Opiate: eine Subklasse von Opioiden, bestehend aus Alkaloiden, die natürlich aus dem Schlafmohn gewonnen werden
Endorphine: endogene Peptide Peptide Proteine und Peptide, die durch Bindung an Opioidrezeptoren schmerzlindernd wirken
- Beta-Endorphine
- Dynorphine
- Enkephaline

Wirkmechanismus

Es gibt 3 klassische Opioidrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen:
- Mu
- Kappa
- Delta
Wirkung auf Opioidrezeptoren:
- Aktivierung von Opioidrezeptoren → Stimulation gekoppelter G-Proteine
- ↓ Synaptische Übertragung → Hemmung von Schmerzsignalen:
  - Schluss von präsynaptischer Calciumkanälen → ↓Neurotransmitterfreisetzung
  - Offene postsynaptische Kaliumkanäle → Efflux von K → Hyperpolarisation → ↓ neuronale Erregbarkeit
Opioide können wirken als:
- Agonisten
- Partielle Agonisten: ↑ Rezeptoraffinität, aber ↓ Rezeptorwirksamkeit
- Agonist-Antagonisten: können agonistische und antagonistische Wirkungen an verschiedenen Opioidrezeptoren haben

Opioidrezeptoren

**Tabelle: Opioidrezeptor-Subtypen**
	Mu (μ)-Rezeptoren	Kappa (κ)-Rezeptoren	Delta (δ)-Rezeptoren
Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte	Spinal und Zentral	Spinal	Spinal
Magen-Darm-Trakt	Verlangsamter Magentransit
Weitere Effekte	Atemwegsbeschwerden Euphorie Sedierung Miosis Modulation von Hormonen	Dysphorie Sedierung Diurese	Anxiolyse Hormonelle Veränderungen
Habituation	Keine	Keine	Toleranz
Agonisten	Beta-Endorphine Morphium Fentanyl	Dynorphine Agonisten mit gemischter Wirkung	Enkephaline Morphium Kodein

Physiologische Effekte

ZNS:

Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
Euphorie
Dysphorie
Sedierung
Atemwegsbeschwerden
Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
Antitussive Wirkung
Miosis
Versteifung der Rumpfmuskulatur
Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
Toleranz
Opioidinduzierte Hyperalgesie
Opioidinduzierte Allodynie

Peripherie:

↓ GI-Motilität GI-Motilität Gastrointestinale Motilität → Obstipation Obstipation Obstipation
Kontraktion der glatten Muskulatur der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege → Gallenkolik
↓ Nierenperfusion → ↓ Nierenfunktion
Verlängerung der Austreibungsphase
↑ Sekretion von:
- Antidiuretisches Hormon (ADH)
- Prolaktin
- Somatotropin
Flush
Schwitzen
Urtikaria Urtikaria Urtikaria (Nesselsucht)

Wirkung von Opioid-Analgetika in Abhängigkeit von der Stärke des Arzneimittels
*Bild von* *Lecturio. Lizenz:* CC BY-NC-SA 4.0

Pharmakokinetik

Absorption

Kann als parenterale, orale, transdermale Applikation und nasale Insufflination verabreicht werden
Meist gut absorbiert

Verteilung

Proteinbindung variiert
Lokalisation in stark durchbluteten Geweben:
- Gehirn
- Lunge Lunge Lunge: Anatomie
- Leber Leber Leber
- Nieren Nieren Niere
- Milz Milz Milz
Eine Akkumulation kann auftreten in:
- Skelettmuskulatur Skelettmuskulatur Muskelphysiologie der Skelettmuskulatur
- Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie

Verstoffwechselung und Elimination

Signifikanter und variabler First-Pass-Metabolismus
Die meisten Opioide werden metabolisiert durch:
- CYP3A4
- CYP2D6
- Leberglukuronidierung
Elimination: Nieren Nieren Niere

Klassifikation

Wirkung auf Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren

Die Opioid-Analgetika lassen sich nach ihrer Wirkung auf Opioid-Rezeptoren einteilen:

Opioid-Agonisten:
- Starke Agonisten:
  - Fentanyl
  - Hydromorphon
  - Levorphanol
  - Meperidin
  - Methadon
  - Morphium
  - Oxymorphon
- Moderate Agonisten:
  - Kodein
  - Hydrocodon
  - Oxycodon
- Schwache Agonisten: Propoxyphen
Agonist-Antagonist:
- Nalbuphin
- Buprenorphin

Herkunft

Opioide können wie folgt charakterisiert werden:

Natürlich (Opiate):
- Morphium
- Kodein
Halbsynthetische Opioide:
- Heroin
- Oxycodon
- Hydrocodon
- Hydromorphon
- Oxymorphon
Synthetische Opioide:
- Fentanyl
- Methadon
- Tramadol

Indikationen

Schmerzen:
- Mäßiger bis starker nozizeptiver Schmerz:
  - Postoperativ
  - Tumorbedingte Schmerzen
  - Sichelzellkrisen
- Akuter Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
- In der Regel ist eine Opioidtherapie erst nach Versagen konservativerer analgetischer Maßnahmen indiziert.
Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) (insbesondere in der Palliativmedizin)
Husten (Codein)
Diarrhö ( Loperamid Loperamid Antidiarrhoika)
Anästhesie vor einer Operation
Perioperatives Zittern

Die folgende Tabelle fasst das empfohlene schrittweise Vorgehen zur Schmerzbehandlung zusammen:

**Tabelle: WHO-Stufenschema für Analgetika**
Stufe	Empfohlene Therapie
1	Nichtopioid Analgetika
2	Nichtopioid Analgetika + milde Opioide (Tramadol)
3	Nichtopioid Analgetika + starke Opioide (Morphin, Hydromorphon und Oxycodon)
4	Invasive Applikationsformen wie epidurale Injektion, periphere Lokalanästhesie und Ganglienblockade

Morphin-Äquivalenzdosierung

Hilfreich bei der Umstellung von einem Opioid auf ein anderes
Hilft iatrogene Unterdosierung/Überdosierung zu vermeiden
Morphin ist der Goldstandard für die Äquivalenzdosierung.
Die Dosierung anderer Opioide kann auf ihrer relativen Wirksamkeit im Vergleich zu Morphin basieren:
- Bezeichnet als Milligramm Morphinäquivalente oder Potenz:
  - Beispiel: 30 mg Morphin oral hat eine analgetische Wirksamkeit von 20 mg Oxycodon oral, also Oxycodon hat eine 1,5-fache Potenz zu Morphin
  - Beispiel: 10 mg Morphin i.v. haben eine analgetische Wirksamkeit von 0,3 mg Buprenorphin i.v., also Buprenorphin hat eine 22-50-fache Potenz zu Morphin
  - Beispiel: 10 mg Morphin i.v. hat eine analgetische Wirksamkeit von 100 mg Tramadol i.v., also Tramadol hat eine 0,1-fache Potenz zu Morphin
Bei der Umstellung zwischen i.v. und oralen Opiaten/Opioiden ist besondere Vorsicht geboten:
- Im Allgemeinen sind i.v.-Opioide dreimal potenter als ihre oralen Analoga.
- Beispiel: 3 mg orales Morphin hat eine analgetische Potenz von 1 mg Morphin i.v.

**Tabelle: Vergleichstabelle der Opioide**
Arzneimittel	Morphin-Äquivalenzdosis (für 30 mg Morphin oral)
Dihydrocodein p.o.	180 mg
Fentanyl transdermal	12,5 µg/h
Oxycodon p.o.	15 mg
Hydromorphon p.o.	4 mg
Tramadol p.o.	300 mg
Morphium	30 mg
Tilidin/Naloxon p.o.	300 mg
Tapentadol p.o.	75 mg

*Diese Dosisumrechnungen sind geschätzt und können nicht alle individuellen Unterschiede in der Genetik und Pharmakokinetik berücksichtigen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Nebenwirkungen

Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
Obstipation Obstipation Obstipation
Pruritus
Atemwegsbeschwerden
Depression des ZNS
Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Erniedrigte Krampfschwelle (insbesondere bei Tramadol)
QT-Zeit-Verlängerung (insbesondere bei Methadon)
Opioidmissbrauch und Abhängigkeit
Opioidinduzierte Hyperalgesie
Opioidinduzierte Allodynie

Kontraindikationen

Absolut:

Akute Kopfverletzungen
Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Beeinträchtigte Lungenfunktion
Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison ( Morbus Addison Morbus Addison Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison)
Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose (Myxödem)
Frühere Drogen- und/oder Alkoholrehabilitation
Familien- oder persönliche Vorgeschichte von Drogenmissbrauch

Relativ:

Kinder < 1 Jahr
Depressionen oder Angstzustände in der Vorgeschichte
Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
Erhöhter intrakranieller Druck Erhöhter intrakranieller Druck Erhöhter intrakranieller Druck (ICP)
Hypotonie Hypotonie Hypotonie oder Hypovolämie aufgrund der blutdrucksenkenden Wirkung
Opioidabhängigkeit

Mit Vorsicht anzuwenden bei:

Leberfunktionsstörung
Nierenfunktionsstörung

Interaktionen mit anderen Medikamenten

ZNS-Depressiva (zusammengesetztes Risiko einer Sedierung und lebensbedrohlichen Atemdepression):
- Hypnotika
- Phenothiazine
- Beruhigungsmittel
- Alkohol
Medikamente, die von P450-Systemen metabolisiert werden
QT-Zeit-verlängernde Mittel (mit Methadon)
Serotonerge Wirkstoffe (mit Tramadol, Meperidin) → Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom
Monoaminoxidase (MAO)-Hemmer (mit Meperidin) → Hyperpyrexie
Variabilität besteht bei einzelnen Agenten.

Toleranz und körperliche Abhängigkeit

Toleranz:
- Ein allmählicher Wirkungsverlust bei therapeutischen Dosen
- Notwendigkeit progressiver Dosissteigerungen, um ein vorheriges Niveau von Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte, Euphorie usw. zu erreichen.
- Spiegelt Veränderungen der Opioidrezeptordichte und der Rezeptorphysiologie nach längerer und/oder wiederholter Agonistenexposition wider
Abhängigkeit:
- Phänomen der Entzugssymptome, die durch das Absetzen der Dosisdeeskalation ausgelöst werden:
  - Muskelkater
  - Unruhe
  - Angst
  - Tränenfluss
  - Rhinorrhoe
  - Schwitzen
  - Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit Insomnie/Schlaflosigkeit
  - Häufiges Gähnen
  - Diarrhö
  - Bauchkrämpfe
  - Piloarrektion
  - Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  - Mydriasis
  - Tachykardie
  - Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Vermutlich auf eine anhaltende Aktivierung von Mu-Rezeptoren zurückzuführen

Opioid-Antagonisten

**Tabelle: Vergleich der gängigsten Opioid-Antagonisten**
Medikament	Wirkmechanismus	Indikation	Nebenwirkungen
Naloxon	Mu: kompetitiver Antagonist	Sofortige Umkehrung einer Opioid-Überdosierung Reduziert Sedierung und Atemdepression	Opioid-Entzug Opioid-Entzug Opioidabhängigkeit und akute Intoxikation
Naltrexon	Kompetitiver Antagonist an Mu-, Kappa- und Delta-Rezeptoren	Opioidkonsumstörung: Verringert Heißhunger Verringert das Risiko einer Überdosierung Alkoholismus	Opioid-Entzug Opioid-Entzug Opioidabhängigkeit Hepatotoxizität
Methylnaltrexon	Mu: kompetitiver Antagonist im GI-Trakt (überwindet die Blut-Hirn-Schranke Blut-Hirn-Schranke Nervensystem: Histologie nicht)	Opioidinduzierte Obstipation Obstipation Obstipation	Bauchschmerzen Brechreiz Diarrhö

Vergleich von Opioid-Analgetika

**Tabelle: Opioidrezeptor-Subtypen**
Medikamente und Applikation	Rezeptoreffekte	Pharmakokinetik Pharmakokinetik Pharmakokinetik und Pharmakodynamik	Wichtige Fakten
Opioid-Agonisten
Morphium	Starker Agonist	M: hepatische Glucuronidierung H: ca. 2–4 Std.	Metabolit hat potenzielle neuroexzitatorische Effekte
Fentanyl	Starker Agonist	M: CYP3A4 I.v. H: ca. 2–4 Std. Transdermale H: 20–27 Std.	Transdermale Applikation für eine verlängerte Freisetzung des Medikaments
Hydromorphon	Starker Agonist	M: hepatische Glucuronidierung H: ca. 2–3 Std.	Bevorzugtes Opioid bei Nierenfunktionsstörung Metabolit ist potenziell neurotoxisch
Kodein	Mäßiger Agonist	M: CYP2D6, CYP3A4 H: ca. 3 Std.	In Kombination mit Paracetamol Paracetamol Paracetamol
Oxycodon	Mäßiger Agonist	M: CYP3A4, CYP2D6 H: ca. 4–6 Std.	Häufig kombiniert mit Paracetamol Paracetamol Paracetamol
Hydrocodon	Mäßiger Agonist	M: CYP2D6 H: ca. 4 Std.	Häufig kombiniert mit Paracetamol Paracetamol Paracetamol
Tramadol	Selektiver Mu-Rezeptor-Agonist Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer	M: CYP2D6, CYP3A4, Glucuronidierung H: ca. 6 Std.	Ein Racemate-Gemisch aus 2 Enantiomeren Toxische Dosen verursachen ZNS-Erregung und Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
Methadon	Starker Agonist am Opioidrezeptor Antagonist am NMDA-Rezeptor	M: CYP3A4, CYP2D6 H: Variabel, 8–59 Std.	NMDA-antagonistische Wirkungen bei schweren neuropathischen Schmerzen Potenzial für Torsades de Pointes Unvollständige Kreuztoleranz mit anderen Opioiden
Agonist–Antagonist
Nalbuphin	Mu: teilweiser Antagonist Kappa: Agonist	M: hepatische Glucuronidierung H: 5 Std.	Nicht verbunden mit Euphorie oder Atemdepression Geringeres Suchtrisiko
Buprenorphin	Mu: schwacher partieller Agonist Kappa: schwacher Antagonist Delta: schwacher Antagonist	M: CYP3A4 H: ca. 37 Std. (sublingual)	Blockiert die Bindung von/verdrängt andere vollagonistische Opioide Produziert Euphorie, aber mit Deckeneffekt Kann bei opioidtoleranten Patienten einen Entzug auslösen

H: Halbwertszeit
M: Metabolisierung
NMDA: N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor
SL: sublingual

Quellen

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