Osteomyelitis

Überblick

Bei der Osteomyelitis handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung des ossären Markraums, welche durch verschiedene Erreger hervorgerufen werden kann. Klinik und Verlauf können sich je nach Erregerspektrum und Lokalisation sehr unterschiedlich präsentieren. Die Osteomyelitis kann nach verschiedenen Aspekten, wie z. B. nach der Dauer (akut oder chronisch) und nach der Genese klassifiziert werden.

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Die Gesamtinzidenz ist unbekannt.
  • Höhere Inzidenz in Entwicklungsländern
• Männer* > Frauen*
• Nicht-hämatogene Osteomyelitis tritt häufiger bei Erwachsenen auf
• Hämatogene Osteomyelitis tritt häufiger bei Kindern und Jugendlichen auf.
  • Die Osteomyelitis der langen Röhrenknochen ist der häufigste Subtyp bei Kindern.
  • Die vertebrale Osteomyelitis ist der häufigste Subtyp bei Erwachsenen.

Ätiologie und Klassifikation

Nicht-hämatogene, fortgeleitete Osteomyelitis (80 % der Fälle):

• Direkte Inokulation von Bakterien durch:
  • Operation
  • Prothesen
  • Trauma (häufigste Ursache)
  • Materialien zur Frakturfixation
  • Weichteilinfektion
• Polymikrobiell:
  • Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus (vorhanden in > 50 % der Fälle)
  • S. epidermidis S. epidermidis Staphylococcus
  • Streptokokken Streptokokken Streptococcus
  • Gram-negative Bakterien
  • Anaerobe Bakterien

Hämatogene Osteomyelitis (20 % der Fälle):

• Infektionsherd liegt außerhalb des Knochens
• Hämatogene Ausbreitung der Bakterien führt zu leukozytärer Entzündung Entzündung Entzündung im ossären Markraum
• Vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen vorkommend (> 85 % der Fälle)
• Erregerspektrum:
  • S. aureus S. aureus Staphylococcus (am häufigsten mit ca. 50 %)
  • Streptokokkus pneumoniae (5 %)
  • E. coli (6 %)
  • Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeroginosa (bei Sichelzellanämie oder nosokomialen Infektionen)
  • Serratia
  • Salmonellen Salmonellen Salmonellen
  • Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis (ca. 15 %)
  • Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae
  • Bartonella Bartonella Bartonella henselae
  • Coxiella burnettii
  • Candida Candida Candida/Candidose
  • Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum
  • Blastomykose Blastomykose Blastomykose/ Blastomyces dermatitidis
  • Kokzidioidomykose Kokzidioidomykose Kokzidioidomykose/Coccidioides

Risikofaktoren

• Nicht hämatogen:
  • Trauma
  • Ulzera
  • Fremdkörper (Prothetik)
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Periphere Gefäßerkrankung
  • Periphere Neuropathie
• Hämatogen:
  • Sichelzellenanämie Sichelzellenanämie Sichelzellkrankheit
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Intravenöser Drogenkonsum
  • Verweilkatheter
  • Immunschwäche
  • Endokarditis Endokarditis Endokarditis

Pathophysiologie

Bei der Osteomyelitis handelt es sich um eine Infektion des Knochens, welche die Folge einer hämatogenen oder nicht hämatogenen Ausbreitung infektiöser Organismen sein kann.

• Bei jeder Form der Osteomyelitis kommt es zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren
• Da Knochen Knochen Aufbau der Knochen in der Regel resistent gegen Infektionen ist, ist Folgendes erforderlich:
  • Ein enorme Inokulation von Organismen
  • Knochenschäden
  • Fremdmaterial
• Durch vaskuläre Veränderungen und Störungen der Perfusion kommt es im Verlauf zu Ödemen mit Leukozytenimmigration, pH-Wert Verschiebungen und Entstehung eines Abszesses im Markraum.
• Über die Volkmann- und Havers-Kanäle breitet sich die Entzündung Entzündung Entzündung weiter bis zum Periost Periost Aufbau der Knochen aus.
• Die Gefäße im Markraum obliterieren durch thromboembolische Prozesse, sodass es zu Mikrzirkulationsstörungen und Zell-, sowie Gewebeuntergang und dadurch teilweise zu ossären Nekrosen kommen kann.
• Durch Leukozyten wird der Knochen Knochen Aufbau der Knochen daraufhin enzymatisch lysiert.
• Durch den Untergang von Osteoklasten Osteoklasten Knochenentwicklung und Ossifikation bleibt der Umbau der Hartsubstanz aus.
• Im Verlauf kann es zum Durchstoßen der Kortikalis und infolgedessen zur Ausbildung von Weichteilabszessen und Fisteln kommen.
• Bei ausbleibender Abheilung der Osteomyelitis kann es zu einem Übergang in die chronische Form kommen, bei der der Markraum immer mehr durch Granulationsgewebe ausgefüllt wird.
• Die Pathogenese wird multifaktoriell beeinflusst:
  • Immunstatus des Wirts
  • Grundkrankheit
  • Virulenz der Organismen:
    • Adhärenz
    • Verteidigungsmechanismus
    • Proteolytische Aktivität
  • Vaskularität und Lage des Knochens (z. B. ist die Knochenmetaphyse bei hämatogener Ausbreitung aufgrund der starken Gefäßversorgung der Wachstumsfugen häufig betroffen)

Klinik

Akute Osteomyelitis

• Der Beginn kann schleichend sein.
• Druckdolente Schwellung am Infektfokus
• Bohrende und/oder klopfende Knochenschmerzen
• Anzeichen und Symptome:
  • Fieber Fieber Fieber und Schüttelfrost
  • Verschlechterung des Allgemeinzustandes
  • Lokalisierte Schwellung
  • Wärme
  • Erythem
  • Dumpfer Schmerz

Chronische Osteomyelitis

• In den meisten Fällen ein Rezidiv der akuten Form, welches nicht komplett ausheilt
• Häufig ohne Symptome
• Ähnlich wie bei akuter Osteomyelitis
• Intermittierende Knochenschmerzen
• Fisteln
• Fieber Fieber Fieber und Schüttelfrost sind seltener.

Körperliche Untersuchung

• Schmerzempfindlichkeit der Knochen Knochen Aufbau der Knochen
• Fokussuche:
  • Suche nach Wunden und möglichen Eintrittspforten
  • Hohe Wahrscheinlichkeit einer Osteomyelitis, wenn ein chronisches Ulkus bis zum Knochen Knochen Aufbau der Knochen mit einem sterilen Instrument sondiert werden kann
• Untersuchung der Sensorik
• Pulsstatus

Subtypen

Vertebrale Osteomyelitis:

• Häufigster Subtyp der hämatogenen Osteomyelitis bei Erwachsenen
• Am häufigsten ist die Lendenwirbelsäule betroffen.
• Langsames Fortschreiten der Symptome:
  • Lokalisierte Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen:
    • Ausstrahlung in Beine, Abdomen oder Leiste
    • Verschlimmert bei körperlicher Aktivität und nachts
  • Motorische und sensorische Defizite mit schwerer Progression

Sternoklavikular- und Beckenosteomyelitis:

• Am häufigsten bei intravenösem Drogenabusus
• Sternoklavikulargelenk:
  • Schwellung, Schmerzen und Empfindlichkeit der vorderen Brustwand Brustwand Brustwand
  • Die Symptomatik kann der eines Weichteilabszesses ähneln.
• Becken-Osteomyelitis:
  • Gangveränderungen
  • Hüft- oder Gesäßschmerzen

Osteomyelitis der langen Röhrenknochen:

• Am wenigsten verbreiteter Subtyp bei Erwachsenen
• Häufigster Subtyp bei Kindern
• Kann sich ähnlich wie eine septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis eines Gelenks präsentieren
• Die Belastung der betroffenen Röhrenknochen kann schwierig sein.

Diagnostik

• Für die Therapieplanung ist ein möglichst früher Erregernachweis von Vorteil

Labordiagnostik

• Die folgenden Tests unterstützen die Diagnose einer Osteomyelitis:
  • Leukozyten
  • ↑ BSG
  • ↑ CRP:
    • Korreliert mit dem klinischen Ansprechen auf die Therapie
    • Kann zur Überwachung während der Behandlung verwendet werden
• Blutkulturen:
  • In 50 % der Fälle positiv
  • Probengewinn möglichst vor Beginn der Antibiose
• Gewebekultur:
  • Sollte nach Möglichkeit auch vor Beginn der Antibiose entnommen werden.
  • Die Knochenbiopsie ist der beste Weg, um die Ätiologie zu identifizieren.
  • Wund- oder Abszesskulturen sind nicht zuverlässig.

Bildgebende Verfahren

• Röntgen Röntgen Röntgen:
  • Ein normales Röntgenbild schließt eine Osteomyelitis nicht aus.
  • Suche nach Metastasen oder Frakturen
  • Mögliche Befunde:
    • Weichteilschwellung
    • Regionale Osteopenie
    • Periostreaktion
    • Kortikale Verdickung
    • Periphere Sklerose
    • Knochenzerstörung
• Positronenemissionstomografie
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Eingeschränkt, wenn chirurgische Prothesen vorhanden ist.
  • Mögliche Befunde:
    • Das Knochenmarködem ist das früheste Merkmal.
    • Kortikale Zerstörung
    • Entzündung Entzündung Entzündung der Weichteile
  • Die Kontrastmittelanreicherung hilft, Abszessränder und angrenzende Periost- oder Weichteilbeteiligungen zu unterscheiden.
• Knochenszintigrafie
  • Verwendet einen Radionuklid-Tracer, der sich in Bereichen mit Osteoblastenaktivität ansammelt
  • 3 Phasen:
    • Perfusionsphase
    • Weichteilphase
    • Knochenphase
  • Signifikante Aufnahme in allen 3 Phasen der Osteomyelitis

Therapie

• Kombination aus systemischer und antimikrobieller Therapie, sowie chirurgischen Maßnahmen

Medikamentöse Therapie

• Initial parenterale Antibiose
• Auswahl des Antibiotikums individuell entsprechend dem Erreger
• Sequenztherapie:
  • Möglich, wenn mittels oraler Therapie adäquate Wirkspiegel erreichbar sind
  • Therapiedauer bei chronischer Form bei Erwachsenen etwa 4–6 Wochen
• Innerhalb der letzten 60 Jahre haben die gängigsten Erreger der Osteomyelitis zunehmend Resistenzen gegen herkömmlichen Antibiotika gebildet.
• Nichtsteroidale Antiphlogistika
• Antiseptika (lokal)

Chirurgische Therapie

• Wunddebridement
• Inzision
• Sequesterresektionen
• Abszessdrainage
• Stabilitätssicherung der ggf. betroffenen Extremität
• Häufig erforderlich, wenn Osteomyelitis verbunden ist mit:
  • Nekrotischer, eitriger Wunde
  • Infizierter Flüssigkeitsansammlung
  • Verletztem oder nekrotischem Knochen Knochen Aufbau der Knochen
  • Prothetik
• Entfernung von nekrotischen und erkrankten Knochen Knochen Aufbau der Knochen:
  • Eine Kultur der Wunde und des Knochens sollte während des Débridements angefertigt werden, um eine antibiotische Therapie einzugrenzen.
  • Kann die Platzierung lokaler antimikrobieller Mittel ermöglichen
• Häufig ist die Entfernung von Prothesen erforderlich.

Weitere Therapieoptionen:

• Hyperbare Sauerstofftherapie
• Lokale Wundtherapie mit Maden

Differentialdiagnosen

• Leukämie: eine unregulierte Proliferation von Leukozyten, welche zu einer Vergrößerung der Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem und der Milz Milz Milz sowie zu Knochenmarkversagen und Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen führt. Osteomyelitis und Leukämie können mit ähnlichen konstitutionellen Symptomen wie Nachtschweiß, Fieber Fieber Fieber und Knochenschmerzen (insbesondere bei Kindern) auftreten. Querschnittbildgebung, peripherer Blutausstrich und Differenzialblutbild mit deutlich erhöhten Leukozyten sind wegweisend für die Diagnose. Die Therapie umfasst eine Chemotherapie.
• Krebsmetastasen: Krebsarten, die in den Knochen Knochen Aufbau der Knochen metastasieren, umfassen die der Prostata Prostata Prostata, der Mamma, der Niere, der Schilddrüse Schilddrüse Schilddrüse und der Lunge Lunge Lunge: Anatomie. Die Präsentation kann mit Schmerzen der langen Röhrenknochen oder Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen der einer Osteomyelitis ähneln. Konstitutionelle Symptome werden jedoch selten beobachtet. In der Bildgebung können Nieren-, Schilddrüsen- und Lungenkrebs lytisch erscheinen. Die Biopsie ist die sicherste Methode, um Metastasen von Osteomyelitis zu unterscheiden. Die Behandlung hängt von der primären Krebsart ab.
• Charcot-Arthropathie: resultiert aus der Kombination mechanischer und vaskulärer Folgen der diabetischen peripheren Neuropathie. Dieser Prozess löst eine lokale Entzündungsreaktion aus, welche Schmerzen, Schwellungen und Rötungen des betroffenen Gelenks verursacht. Patient*innen können aufgrund ihrer Neuropathie auch Hautwunden entwickeln, wodurch eine sekundäre Osteomyelitis entstehen kann. Röntgenbilder bestätigen die Diagnose. Die Therapie umfasst die Gelenkstabilisierung.
• Chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis: eine sterile, entzündliche Erkrankung bei Kindern, die ohne Behandlung Knochenschäden verursachen kann. Die Pathologie ist kaum bekannt, es wird jedoch angenommen, dass sie mit einer Osteoklastendysfunktion zusammenhängt. Kinder können sich mit episodischen oder chronischen Schmerzen in einem oder mehreren Bereichen präsentieren. Die Diagnosestellung erfolgt mittels Bildgebung. Die Laborwerte sind im Gegensatz zu denen von Patient*innen mit Osteomyelitis physiologisch. Die primäre Behandlung umfasst eine NSAR-Therapie. Eine Immunsuppression kann erforderlich sein, wenn die primäre Behandlung fehlschlägt.
• Septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis: eine Infektion des Gelenks, welche durch Bakterien oder andere Mikroorganismen verursacht werden kann. Die Patient*innen stellen sich in der Regel mit einem akut geschwollenen, warmen Gelenk mit eingeschränkter Beweglichkeit vor. Bei einigen Patient*innen treten konstitutionelle Symptome auf. Die Diagnose wird durch die Untersuchung der Synovialflüssigkeit und eine Kultur gestellt. Im Gegensatz zur Osteomyelitis gibt es in der Bildgebung selten knöcherne Veränderungen. Die Therapie umfasst eine Drainage, ein Debridement und eine Antibiotikatherapie.