Osteosarkom

Osteosarkom

Ein Osteosarkom ist ein primärer bösartiger Tumor des Knochens, der durch die Produktion von Osteoid oder unreifen Knochen Knochen Aufbau der Knochen durch die Tumorzellen gekennzeichnet ist. Die Krankheit tritt am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen auf und betrifft am häufigsten die Wachstumsfugen der Röhrenknochen, obwohl jeder Knochen Knochen Aufbau der Knochen betroffen sein kann. Das Osteosarkom ist der häufigste primäre Knochentumor. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Ein Zusammenhang von Osteosarkomen zu Mutationen von Tumorsuppressorgenen ist möglich. Osteosarkome manifestieren sich mit Schmerzen, Schwellung und tastbarer Raumforderung und manchmal durch eine pathologische Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren und Biopsien gestellt. Die Behandlung umfasst eine systemische Chemotherapie und eine chirurgische Resektion. Bei einer angemessenen Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei ungefähr 75 %.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Pathophysiologie und Klinik

Diagnostik

Therapie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Ein Osteosarkom ist ein primärer, bösartiger Tumor des Knochens, der durch die Produktion von Osteoid oder unreifen Knochen Knochen Aufbau der Knochen durch die Tumorzellen gekennzeichnet ist. Meist sind die Metaphysen der Knochen Knochen Aufbau der Knochen betroffen.

Epidemiologie

Primäre bösartige Knochentumoren:
- 6. häufigste Neoplasie bei Kindern
- Dritthäufigste Neoplasie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
- Etwa 1.500 Todesfälle resultieren jährlich aus primären bösartigen Knochentumoren
Osteosarkom:
- Häufigster primärer Knochentumor.
- Häufigster Zweittumor nach einer kindlichen malignen Krankheit (z.B. nach einem Retinoblastom Retinoblastom Retinoblastom)
- Jährliche Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen: 4 von 1 Mio.
- Inzidenz bei Kindern unter 15 Jahren: 0,3/100 000
- Bimodale Altersverteilung:
  - Am häufigsten diagnostiziert im 2. oder 3. Lebensjahrzehnt (zwischen 10 und 25 Jahren)
  - Zweiter kleiner Häufigkeitsgipfel bei Erwachsenen > 65 Jahren
- Männer > Frauen
- Häufig an den Metaphysen langer Röhrenknochen lokalisiert (50 % d.F. distaler Femur)
- Meist metastasiert das Osteosarkom primär hämatogen in die Lunge Lunge Lunge: Anatomie.

Ätiologie

Die genaue Ätiologie des Osteosarkoms ist unbekannt.
Erworbene Mutationen von Tumorsuppressorgenen und Onkogenen (RB, TP53, INK4α, MDM2, CDK4)
Eine familiäre Häufung kann beobachtet werden.
Risikofaktoren:
- Morbus Paget (normalerweise bei älteren Erwachsenen)
- Vorherige Strahlenbehandlung
- Knocheninfarkte (Sichelzellanämie)
- Familiäre Syndrome:
  - Retinoblastom Retinoblastom Retinoblastom (erbliche Form)
  - Li-Fraumeni-Syndrom
  - Rothmund-Thomson-Syndrom

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

Ursprungszellen nicht eindeutig nachgewiesen; können Osteoblasten Osteoblasten Knochenentwicklung und Ossifikation oder mesenchymale Stammzellen sein.
Vermutlich aus Störungen des normalen Wachstums und des Remodellierung als Folge erworbener Mutationen entstanden.
Tritt am häufigsten während eines Wachstumsschubs bei Jugendlichen auf und betrifft die Wachstumsfugen der am schnellsten wachsenden Knochen Knochen Aufbau der Knochen (Metaphysen der langen Röhrenknochen).
Daher am häufigsten in der Metaphyse Metaphyse Aufbau der Knochen um das Knie (distaler Femur (50 %) und proximale Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus) lokalisiert.
Normalerweise grob-körnige, grau-weiße Tumoren.
Breitet sich großflächig im Markraum aus und kann in Gelenkräume eindringen.
Histologische Merkmale:
- Große hyperchromatische Kerne
- Riesenzellen
- Häufige Mitosen
- Gefäßinvasion
Diagnostisches Merkmal: Bildung von neuem unreifen Knochen durch die Tumorzellen (Osteoid in Form eines “Machendrahtes”)
Die Osteosarkome werden in niedrigmaligne, intermediärmaligne und hochmaligne eingeteilt.
Ein osteoblastisches Osteosarkom kann von einem osteolytischen Sarkom unterschieden werden.
Je nach Histologie werden osteoblastische, chondroblastische oder fibroblastische Osteosarkome unterschieden.
Mögliches Vorkommen von “Skip Metastasen” (Tumorzellen in der Nähe des Primärtumors, ohne Verbindung zu diesem).
Eine Sonderform des Osteosarkoms ist das paraossale Osteosarkom.

Osteoblastisches Osteosarkom — Hämatoxylin- und Eosin-Färbung von osteoblastischem Osteosarkom mit unregelmäßiger Ablagerung von unreifen Knochen durch anaplastische Tumorzellen.
Bild: *“Osteoblastic osteosarcoma” von Department of Orthopaedic Surgery, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, 3-1-1, Higashi-ku, Maidashi, Fukuoka, 812-8582, Japan. Lizenz:* *CC BY 2.5, bearbeitet von Lecturio.*

Klinik

Schmerzen:
- Lokalisiert oder unspezifisch
- In der Regel Dauer von einigen Monaten
- Manchmal Folge einer Verletzung
- Nehmen mal zu, mal ab
Schwellung
Verringerter Bewegungsumfang (ROM)
Tastbare, zarte Raumforderung von Weichteilgewebe bei der Untersuchung
Pathologische Frakturen
Relatives Fehlen konstitutioneller Symptome (oft erst bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien)
Lokalisationen (in absteigender Häufigkeit):
- Distaler Femur
- Proximale Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus
- Proximaler Humerus Humerus Arm
- Mittlerer und proximaler Femur
- Andere Knochen Knochen Aufbau der Knochen
Metastasen:
- In 10–20 % bei der Vorstellung
- Lokale Ausbreitung auf denselben Knochen Knochen Aufbau der Knochen oder benachbarten Knochen Knochen Aufbau der Knochen
- Fernmetastasen: am häufigsten hämatogen in die Lunge Lunge Lunge: Anatomie

Diagnostik

Anamnese

Schmerzen und Schwellungen, die über den normalen Zeitrahmen hinaus im Zusammenhang mit einem Trauma bestehen.
Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter von genetischen Erkrankungen
Strahlenbelastung bei älteren Erwachsenen

Körperliche Untersuchung

Lokalisierte Schwellung/Raumforderung der Extremitäten
Druckempfindlichkeit
Konsistenz der Raumforderung

Labordiagnostik

↑ Erythrozytensedimentationsrate (BSG)
↑ Alkalische Phosphatase (ALP)
↑ Laktatdehydrogenase (LDH) (höhere Werte korrelieren mit einer schlechteren Prognose)

Bildgebung

Röntgen Röntgen Röntgen:
- Charakteristische periostale Reaktion/Erhöhung, bekannt als Codman-Dreieck
- „Sunburst“ (Spiculae) Aussehen aufgrund von der Ausdehnung durch das Periost Periost Aufbau der Knochen
CT-Untersuchung:
- Primärer Bereich: zur Beurteilung des Läsionsausmaßes und zur Operationsplanung
- Thorax: Untersuchung auf Lungenmetastasen
MRT-Untersuchung:
- Die beste Bildgebung für die präoperative Beurteilung der primären Läsion
- Bewertung der Weichteil-, Gelenk- und neurovaskulären Beteiligung
Knochenszintigraphie:
- Zu Suche nach metastasierende oder multifokale Erkrankungen

Osteosarkom:
Einfache Röntgenaufnahmen des proximalen Femurs zeigen eine gemischte sklerotische und lytische intramedulläre Läsion mit periostalen senkrechten Spiculae, mit ausgedehnter periostaler Reaktion und Codman-Dreieck.
Bild: *“Secondary osteosarcoma” vom Department of Orthopaedic Surgery, Tohoku University School of Medicine, Miyagi, Japan. Lizenz:* *CC BY 2.5*

Osteosarcoma of the distal femur — Osteosarkom:
Einfache Röntgenaufnahmen des proximalen Femurs zeigen eine gemischte sklerotische und lytische intramedulläre Läsion mit periostalen senkrechten Spiculae, mit ausgedehnter periostaler Reaktion und Codman-Dreieck.
Bild: *“Secondary osteosarcoma” vom Department of Orthopaedic Surgery, Tohoku University School of Medicine, Miyagi, Japan. Lizenz:* *CC BY 2.5*

Biopsie

Erforderlich für eine definitive Diagnose stellen zu können
Exzisions-, Kern- oder Feinnadel

Staging der Musculoskeletal Tumor Society (MSTS)

Stufe Ⅰ (niedrige Malignität):
- A: intrakompartmental (erstreckt sich nicht über die Knochenrinde)
- B: extrakompartimental (erstreckt sich durch die Knochenrinde)
Stufe Ⅱ (hohe Malignität):
- A: intrakompartimental
- B: extrakompartimental (Mehrheit der hochgradigen Tumoren)
Stadium Ⅲ: Fernmetastasen

Therapie

Die Therapie besteht aus einer Kombination von Operation und Chemotherapie.

Chemotherapie

Die meisten Patient*innen haben zum Zeitpunkt der Vorstellung okkulte Mikrometastasen.
Daher verbessert eine systemische Chemotherapie die Ergebnisse
Es kann eine neoadjuvante (präoperative oder adjuvante (postoperative)) Chemotherapie eingesetzt werden. Meist erfolgt die Chemotherapie prä- und postoperativ.
Es wurde kein klarer Vorteil von einer der beiden Methoden gegenüber der anderen nachgewiesen.
Behandlungsschemata umfassen Methotrexat, Adriamycin, Ifosfamid und Cisplatin
Es erfolgt eine histologische Kontrolle auf das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie.

Operation

Eine vollständige Tumorresektion (wenn möglich mit Schonung der Gliedmaßen) wird nach der neoadjuvanten Chemotherapie angestrebt.
Häufig ist eine Resektion des Knochens und des angrenzenden Gelenks erforderlich.
Je nach Lokalisation des Tumors kann es schwierig sein, tumorfreie Ränder zu erreichen (z. B. Osteosarkome der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule).
Entfernung von Lungenmetastasen

Strahlung

Osteosarkome sind nicht strahlensensibel
Seltene Indikation:
- Als Primärtherapie für einen Tumor an einem schwierigen Ort, an dem eine Operation eine erhebliche Morbidität verursachen würde (inoperable Tumore).
- Als adjuvante Therapie bei unvollständig resezierten Tumoren

Prognose

5-Jahres-Überlebensrate ohne Makrometastasen: 60–75 %
5-Jahres-Überlebensrate bei Fernmetastasen: < 20 %

Differentialdiagnosen

Ewing-Sarkom Ewing-Sarkom Ewing-Sarkom: Primäre bösartige Knochenerkrankung, die aus schlecht differenzierten Zellen entsteht und am häufigsten Jugendliche betrifft. Das Ewing-Sarkom Ewing-Sarkom Ewing-Sarkom weist lokalisierte Schmerzen und Schwellungen auf. Die Diagnose wird anhand einer Bildgebung und Biopsie gestellt. Die Therapie erfolgt durch eine Chemotherapie und chirurgische Resektion.
Chondrosarkom Chondrosarkom Chondrosarkom: bösartiger Knochentumor knorpelproduzierender Zellen. Am häufigsten bei älteren Erwachsenen. Stellt sich normalerweise als langsam wachsende Raumforderung dar, die mit dumpfen Schmerzen einhergeht. Diagnosetisch erfolgt eine Bildgebung und Biopsie. Die Behandlung besteht aus einer breiten chirurgischen Exzision.
Knochenmetastasen: metastatische Knochenläsionen von primären Tumorentitäten, die an anderen Stellen auftreten, am häufigsten in der Prostata Prostata Prostata, Brust und Lunge Lunge Lunge: Anatomie. Manifestieren sich mit Knochenschmerzen, pathologischen Frakturen und konstitutionellen Symptomen. Die Diagnose wird anhand der Anamnese und der Bildgebung gestellt. Die Behandlung umfasst eine systemische Chemotherapie sowie symptomatische Maßnahmen zur Minimierung von Schmerzen und pathologischen Frakturen.
Gutartige Knochentumore Gutartige Knochentumore Gutartige Knochentumore: häufiger als bösartige Knochentumoren; umfassen unter anderem Enchondrome, Osteochondrome, nicht ossifizierende Fibrome, Chondroblastome, Osteoidosteome, Osteoblastome, periostale Chondrome, Riesenzelltumoer und Chondromixoidfibrome. Bei vielen gutartigen Knochentumoren besteht jedoch das Risiko einer malignen Transformation.
Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis: Knocheninfektion, die am häufigsten durch pyogene Bakterien im Rahmen einer orthopädischen Verletzung oder einer chronischen nicht heilenden Wunde verursacht wird, die in den Knochen Knochen Aufbau der Knochen erodiert. Manifestiert sich mit lokalisierten Schmerzen, Anzeichen einer Entzündung Entzündung Entzündung/Infektion und Fieber Fieber Fieber; kann zu Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock und Verlust der Gliedmaßen führen. Die Behandlung besteht aus einer aggressiven Antibiotikatherapie, mit oder ohne chirurgischem Debridement.
Orthopädische Verletzung: Zerrungen, Verstauchungen, Wachstumsschmerzen, Frakturen usw. sind die auslösenden Ereignisse, die Knochentumore klinisch auffallen lassen. Wenn eine Neoplasie der Knochen Knochen Aufbau der Knochen, aufgrund der Symptome in Betracht gezogen wird, können die Symptome häufig auch durch orthopädische Verletzungen bedingt sein. Gekennzeichnet durch lokalisierte Schmerzen und Entzündungen/Schwellungen. Die Diagnose wird normalerweise klinisch gestellt und die Behandlung erfolgt symptomatisch.

Quellen

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Janeway K.A., Maki R. (2021). Chemotherapy and radiation therapy in the management of osteosarcoma. https://www.uptodate.com/contents/chemotherapy-and-radiation-therapy-in-the-management-of-osteosarcoma (Zugriff am 12. März 2021).
Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., Loscalzo, J. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine (18th ed). New York: McGraw Hill Education.
Mehlman C.T. (2020). Osteosarcoma. https://emedicine.medscape.com/article/1256857-overview (Zugriff am 26. Februar 2021).
Robbins and Cotran. (2015). Pathologic Basis of Disease (9th Edition). Pp. 1197–1203.
Wang L.L., Gerbhardt M.C., Rainusso N. (2019). Osteosarcoma: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and histology. https://www.uptodate.com/contents/osteosarcoma-epidemiology-pathogenesis-clinical-presentation-diagnosis-and-histology (Zugriff am 12. März 2021).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Komission Leitlinien. (S1) Leitlinie. “Osteosarkome”. Stand 06/2021. AWMF-Registernummer 025-005.
Gortner Ludwig, Meyer Sascha, Bartmann Peter. Duale Reihe Pädiatrie. 5. Auflage. Thieme Verlag. 2018. doi:10.1055/b-005-145246