Pädiatrische Obstipation

Obstipation Obstipation Obstipation (Verstopfung) ist ein häufiges Leiden bei Kindern, das für die einzelnen Altersgruppen anhand der Häufigkeit und Schwierigkeit der Stuhlentleerung und der Stuhlkonsistenz relativ genau definiert wird. Die meisten Fälle von Obstipation Obstipation Obstipation sind funktionell bzw. nicht-organisch. Das klinische Bild kann sehr unterschiedlich sein und reicht von unzureichender Stuhlentleerung, die von den Eltern bemerkt wird, über Bauchschmerzen bis hin zu sekundärer Inkontinenz. Häufig ist eine Kombination aus nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Behandlung erforderlich, um den Darminhalt zu entleeren, die Schmerzen beim Stuhlgang zu beseitigen und die Stuhlgewohnheiten zu verbessern.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Klinik und Diagnostik

Therapie

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Überblick

Definition

Obstipation Obstipation Obstipation (Verstopfung) ist ein relativer Begriff und hängt von einer Reihe von Faktoren wie Häufigkeit, Konsistenz und Schwierigkeiten beim Stuhlgang ab:
- Ein harter Stuhl (Konsistenz), der jeden 3. Tag (Häufigkeit) mit „Schwierigkeiten“ abgesetzt wird, erfordert eine Behandlung.
- Ein weicher Stuhl, der alle 2 bis 3 Tage ohne Schwierigkeiten abgesetzt wird, ist keine Obstipation Obstipation Obstipation.
Die Definition des Pariser Konsens über die Terminologie der Obstipation Obstipation Obstipation im Kindesalter (The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT)):
- Ein Zeitraum von 8 Wochen mit mindestens 2 der folgenden Symptome:
  - Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität < 3/Woche
  - Stuhlinkontinenz 2 ⩲/Woche
  - Abgang von großen Stühlen, die die Toilette verstopfen
  - Ertastbare abdominale oder rektale Stuhlmassen
  - Gewohnheit, den Stuhl zurückzuhalten
  - Schmerzhafte Darmentleerung

Epidemiologie

Obstipation Obstipation Obstipation jeglicher Art:
- Betrifft bis zu 30 % der Kinder
- Macht etwa 4 % der Besuche beim Kinderarzt aus
- Am häufigsten bei 2-4-jährigen Kindern
Funktionelle Obstipation Obstipation Obstipation:
- 95 % der Fälle
- Am häufigsten bei Kindern im Vorschulalter

Ätiologie

Funktionelle Obstipation Obstipation Obstipation:
- Erfüllt die klinischen PACCT-Kriterien für Obstipation Obstipation Obstipation ohne zugrunde liegende pathologische Ursachen
Bei wenigen Betroffenen (etwa 5 %) kann die Verstopfung organisch bedingt sein.

Tabelle: Ursachen für Obstipation Obstipation Obstipation bei Kindern
Nicht organisch (funktionell oder retentiv)	Keine zugrunde liegenden pathologischen Ursachen
Anatomie	Analstenose, Atresie mit Fistel Imperforierter Anus Nach vorne verlagerter Anus Intestinale Striktur (bei/nach nekrotisierender Enterokolitis) Analstriktur
Anomalie der Muskulatur	Prune-Belly-Syndrom Gastroschisis Gastroschisis Gastroschisis Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21) Muskeldystrophie
Anomalien der Darmnerven oder -muskeln	Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Intestinale neuronale Dysplasie Läsionen des Rückenmarks Tethered-Cord-Syndrom Autonome Neuropathie Trauma des Rückenmarks Spina bifida Chagas-Krankheit Chagas-Krankheit Trypanosoma cruzi/Chagas-Krankheit
Metabolische Störungen	Hypokaliämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus, Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus Porphyrie Porphyrie Porphyrie
Erkrankungen des Darms	Zöliakie Zöliakie Zöliakie Kuhmilcheiweiß-Unverträglichkeit Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) (Mekoniumileus-Äquivalent) Entzündliche Darmerkrankung (Striktur) Tumor Erkrankungen des Bindegewebes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Sklerodermie Sklerodermie Sklerodermie
Medikamente bzw. Intoxikationen	Anticholinergika Anticholinergika Anticholinergika Narkotika Methylphenidat Antidepressiva Phenytoin Phenytoin Antikonvulsiva der ersten Generation Blei Vitamin-D-Intoxikation Chemotherapeutische Wirkstoffe
Psychiatrisch	Anorexia nervosa Anorexia nervosa Anorexia nervosa

Pathophysiologie

Die funktionelle Obstipation Obstipation Obstipation ist die häufigste Ursache für Obstipation Obstipation Obstipation:

Psychologischer Teufelskreis
Ernährungs- oder Umweltfaktoren führen zu verhärtetem Stuhl → schmerzhafterer Stuhlgang
Stuhlgang mit Schmerzen verbunden → Stuhl wird zurückgehalten
Chronischer Stuhlverhalt → Stauung im Rektum Rektum Rektum und Analkanal und weitere Verhärtung des Stuhls
Geringere Sensibilisierung für den Defäkationsreflex und weniger effektive Peristaltik
Enkopresis (Unfähigkeit, den Stuhlgang zu halten):
- Passage des proximalen wässrigen Inhalts um den verdichteten Stuhl herum
- Kann mit Diarrhö verwechselt werden
Kann selten auch Harnstauung verursachen
Chronische, schwere Obstipation Obstipation Obstipation kann sich emotional auf die Betroffenen und ihre Familie auswirken.

Klinik und Diagnostik

Anamnese und Untersuchung werden durchgeführt, um organische Ursachen auszuschließen und die Gewissheit zu erlangen, dass die fraglichen Symptome auf eine funktionelle Verstopfung zurückzuführen sind.

Anamnese

Toilettengänge:

Häufigkeit, Konsistenz, Größe des Stuhls, Schmerzen und das Vorhandensein von Blutungen sind wichtige Anhaltspunkte für die Definition und Ätiologie.
Stuhlinkontinenz oder Diarrhö können auf Enkopresis hinweisen.
Häufige Harnwegsinfektionen in der Vorgeschichte können auf einen obstipationsbedingten Harnstau oder einen vesikoureteralen Reflux hinweisen.

Zeitpunkt des Auftretens der Symptome:

Diätetische Umstellung
Kürzlich aufgetretene schwere Krankheit, Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration oder Exanthem im Windelbereich

Psychosoziale Stressfaktoren:

Besuch einer neuen Schule
Veränderungen in der Familie (Umzug, Geburt eines neuen Geschwisterkindes oder Scheidung)
Toilettentraining

Hinweise im Verhalten:

Hockende Haltung
Überkreuzte Knöchel/Beinstellung
Versteifung des Körpers
Festhalten an Möbeln

Anhaltspunkte für organische Ursachen:

Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung:
- Mekoniumpassage (1. Stuhlgang) um mehr als 24 Stunden verzögert
- Obstipation Obstipation Obstipation in den ersten Monaten nach der Geburt
Bleivergiftung:
- Pica-Syndrom
- Entwicklungsverzögerung
- Wohnen in einer älteren Wohnung oder einer Wohnung mit bleihaltiger Farbe
Diätetische Unverträglichkeiten (z. B. Milcheiweißunverträglichkeit, Zöliakie Zöliakie Zöliakie):
- Kürzlicher Übergang vom Stillen zu fester Nahrung
- Umstellung von Muttermilch auf Kuhmilchnahrung
- Intermittierender Blutabgang im Stuhl bemerkbar

Körperliche Untersuchung

Allgemeines:

Wachstumsdiagramme sollten überprüft werden, um ein angemessenes Wachstum festzustellen: Gedeihstörung Gedeihstörung Gedeihstörung deutet auf organische Ursachen der Verstopfung hin.
Dysmorphien und andere Hinweise auf Syndrome sollten beachtet werden:
- Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21)
- Prune-Belly-Syndrom
Die pränatale Anamnese, die auf einen Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung hinweisen könnte, sollte überprüft werden.

Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens:

Bei der Palpation des linken unteren Quadranten kann eine Stuhlmasse ertastet werden.
Bei der Auskultation können hyperaktive Darmgeräusche festgestellt werden.

Rektale Untersuchung:

Anale Anomalien können auf eine zugrunde liegende Pathologie hinweisen:
- Die nicht-physiologische Lage des Anus deutet auf eine Analatresie hin.
- Das Vorhandensein von perinealen oder sakralen Grübchen oder Haarbüscheln deutet auf Spina bifida oder ein Tethered-Cord-Syndrom hin.
- Achten auf Analfissuren, Fisteln oder Hämorrhoiden Hämorrhoiden Hämorrhoiden und Analvenenthrombose

Das Ausbleiben des Analreflexes (vorübergehende Kontraktion des Sphinkters) durch Streicheln der perianalen Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion kann auf sensorische oder motorische Nervenanomalien hinweisen:
- Läsionen des Rückenmarks
- Tethered-Cord-Syndrom
- Autonome Neuropathie
- Trauma des Rückenmarks
- Spina bifida
- Chagas-Krankheit Chagas-Krankheit Trypanosoma cruzi/Chagas-Krankheit
Digital-rektale Untersuchung:
- Große, feste Stuhlmassen im Rektum Rektum Rektum und Analkanal bei vielen Patient*innen mit funktioneller Obstipation Obstipation Obstipation
- Kleines, leeres Rektum Rektum Rektum und Analkanal bei Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung
- Bei Patient*innen mit Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung kann nach einer digital-rektalen Untersuchung ein Schwall flüssiger Stuhl austreten.

Neurologische Untersuchung:

Fehlender Kremasterreflex (Hochziehen des ipsilateralen Hodens beim Streicheln des Oberschenkels bei Jungen)
Nicht-physiologischer Tonus der unteren Extremitäten: Muskeldystrophie

Verstopfung Darm — Querschnittsdarstellung des Rektums bei Obstipation mit großer Stuhlmenge, wie sie häufig bei funktioneller Obstipation bei Kindern auftritt
Bild von Lecturio.

Diagnostik

Bei einem ansonsten gesunden Kind wird eine funktionelle Obstipation Obstipation Obstipation klinisch diagnostiziert. Die Laboruntersuchung sollte sich an Hinweisen orientieren, die auf andere pathologische Ursachen hindeuten:

Laboruntersuchungen: nicht indiziert, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine organische Ursache
Röntgenaufnahmen des Abdomens:
- Nicht routinemäßig durchgeführt
- Unter besonderen Umständen können Röntgenaufnahmen eine größere Stuhlmasse zeigen, insbesondere wenn der Verdacht auf paradoxe Diarrhö besteht oder eine körperliche Untersuchung verweigert wird.
Kolon-Kontrasteinlauf(kein Luftkontrasteinlauf) mit abdominalen Röntgenaufnahmen:
- Kann bei der Diagnose bei Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung helfen
- Die Übergangszone von einem schmalen (aganglionären) distalen Segment zu einem ausgedehnten (ganglionären) proximalen Segment ist mit der Diagnose vereinbar.
Anorektale Manometrie:
- Ein Ballon wird rektal eingeführt und aufgeblasen, um den Druck im Rektum Rektum Rektum und Analkanal zu messen.
- Kann bei der Diagnose von neurologischen Ursachen der Obstipation Obstipation Obstipation hilfreich sein
Rektale Biopsie: Das Fehlen von Ganglienzellen im betroffenen Kolon bestätigt die Diagnose eines Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung.

Verstopfung — A.p.- Röntgenbild eines Jungen mit großer Stuhlmasse im Rektum, die auf eine Obstipation hindeutet
Bild: „Constipation in a young child as seen on X-ray“ von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY 3.0.

Therapie

Wird eine organische Ursache festgestellt, wird die Behandlung an die spezifische Ätiologie angepasst.
Bei Patient*innen mit funktioneller Obstipation Obstipation Obstipation konzentriert sich die Behandlung auf 3 Komponenten:
- Entleerung des Dickdarms:
  - Orale Laxanzien Laxanzien Laxanzien (Lactulose, Magnesiumhydroxid)
  - Klistier (Kochsalzlösung ± Glyzerin)
- Beseitigung der Schmerzen bei der Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität:
  - Eine abgestimmte chronische Laxanzientherapie ist sicher und wirksam.
  - Ernährungsumstellung, z. B. vermehrte Zufuhr von Flüssigkeit, komplexen Kohlenhydraten (Fruchtsaft) und Gemüse mit Verzicht auf Kuhmilch bei sehr jungen Kindern
- Verbesserung der Stuhlganggewohnheiten: Regelmäßige, 5-10-minütige Toilettenbesuche, vorzugsweise nach dem Frühstück und dem Abendessen, sollten gefördert werden.
Eine Operation ist nur selten erforderlich.
Weitere Empfehlungen:
- Förderung des Stillens bei Neugeborenen.
- Zielen auf eine belohnungsorientierte Verhaltensänderung ab und Vermeiden, dass das Kind für sein Toilettenverhalten bestraft wird.

Diagnostik- und Behandlungsschemata für Verstopfung — Flussdiagramm zur Diagnose und Behandlung von Obstipation.
Bild von Lecturio.

Quellen

Maqbool, A., & Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD, MSCE, Tasker, Robert C., MBBS, MD & Wilson, Karen M., MD, MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 190-1912.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501003321
Benninga M, Candy D, Catto-Smith A, Clayden G, Loening-Baucke V, Lorenzo C, Nurko S, & Staiano A. (2005). The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 40(3), 273–275. https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2005/03000/the_paris_consensus_on_childhood_constipation.4.aspx
Robin SG, Keller C, Zwiener R, Hyman PE, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Shulman RJ, Hyams JS, Palsson O, & van Tilburg MAL. (2008). Prevalence of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV Criteria. The Journal of Pediatrics, 195, 134–139. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.12.012
Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, & Benninga MA. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. The Journal of Pediatrics, 58(2):258–74. https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Evaluation_and_Treatment_of_Functional.24.pdf
Maqbool, A., & Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD,MSCE, Tasker, Robert C., MBBS,MD & Wilson, Karen M., MD,MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 190–1912.e1).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S2k) Leitlinie “Funktionelle (nicht-organische) Obstipation und Stuhlinkontinenz im Kindes- und Jugendalter”. AWMF-Registriernummer 068-019.
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/069-019l_S2k_Funktionelle-nicht-organische-Obstipation-Stuhlinkontinenz-im-Kindes-und-Jugendalter_2022-04.pdf (Zugriff am 09.07.2022)