Penetrierendes Abdominaltrauma

Überblick

Definition

Ein penetrierendes Abdominaltrauma ist die Folge eines Traumas durch ein Objekt, das die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion durchsticht, in den Körper eindringt und eine Wunde erzeugt.

• Schock Schock Schock: Überblick und Infektion als häufige Folge des Traumas
• Abhängigkeit des Schweregrads von den beteiligten Körperorganen, den Eigenschaften des Objekts und der übertragenen Energiemenge

Epidemiologie

• Demografie:
  • Männer in 90 % der Fälle betroffen
  • In den USA: penetrierendes Abdominaltrauma deutlich häufiger als in Europa aufgrund von deutlich höherem Schusswaffengebrauch
• Bei bis zu 20 % der polytraumatisierten Patient*innen Vorliegen eines schweren Abdominaltraumas → Mortalität ca. 20-30 %
• In Deutschland: Nur bei 5 % der Abdominaltraumata eine penetrierende Verletzung
• Häufig verletzte Organe:
  • Dünndarm Dünndarm Dünndarm (48 %)
  • Kolon (36 %)
  • Leber Leber Leber (34 %)
  • Gefäße im Bereich des Abdomens (30 %)
  • Magen Magen Magen (18 %)

Ätiologie

• Schussverletzung
• Stichverletzung
• Verletzung durch Fremdkörper aus Kraftfahrzeugkollisionen oder anderen Traumata (häufig Pfählungsverletzungen)
• Gesplitterte Frakturen

Pathophysiologie und Klinik

Verletzungsmechanismus

• Durchdringen des Gewebes durch das Projektil und dadurch Abbremsung → Übertragung der kinetischen Energie auf das Gewebe
• Bei ↑ Geschwindigkeit größerer Schaden als bei ↑ Gewicht (erhöhte Freilassung der kinetischen Energie bei erhöhter Geschwindigkeit)
• Bildung eines Hohlraumes im Gewebe durch das eindringende Objekt → permanente Kavitation
• Sekundäre Kavitationsverletzungen durch Mittel- und Hochgeschwindigkeitsgeschosse bei Eindringen in den Körper:
  • Druckwelle → Verschiebung des Gewebes
  • Zurückverlagerung des Gewebes und Ausfüllung der Kavitation → Entstehung von erhebliche Schäden

Klinik

• Offene Wunden
• Intraabdominelle Blutungen
• Stuhlinkontinenz
• Hämatome im Abdomen
• Anzeichen einer Peritonitis (Bauchschmerz, aufgeblähtes Abdomen, Abwehrspannung, Fieber Fieber Fieber)
• Hämodynamische Instabilität

Diagnostik

Aufgrund der Vielzahl und Schwere von Verletzungen, die mit einem penetrierenden Abdominaltrauma verbunden sind, sind eine schnelle, aber sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung erforderlich, um eine zielführende bildgebende Diagnostik durchzuführen.

Anamnese

• Mechanismus des Traumas:
  • Hinweis auf die Schwere der Verletzung
  • Schusswunden Schusswunden Penetrierende Thoraxverletzungen:
    • Kaliber und Art der verwendeten Munition
    • Fragmentierungsgrad des Geschosses
    • Distanz zum Schützen (geringe Distanz → höhere kinetische Energie)
  • Stichwunden:
    • Vorhersehbarere Verletzungsmuster als Schussverletzungen
    • Messertyp und Klingenlänge
    • Verbunden mit einer geringeren Inzidenz von intraabdominellen Verletzungen
• Früheres Trauma in der Anamnese
• Drogen- (illegal und verschreibungspflichtig) oder Alkoholkonsum durch die Person
• Bereits durchgeführte Operationen in der Anamnese
• Höhe des Blutverlustes (am Unfallort und im Krankenhaus)

Körperliche Untersuchung

• Beurteilung der Patient*innen nach cABCDE-Schema (in Englisch):
  • Critical Bleeding (Kritische Blutungen):
    • Erkennen und Versorgen von kritischen Blutungen
  • Airway (Atemwege):
    • Absuchen der Atemwege nach Fremdkörper
    • Beurteilung der Trachea Trachea Trachea (Verletzungen der Trachea Trachea Trachea → erschwerte Intubation)
    • Erkennen von ungewöhnlichen Atemgeräuschen (Stridor → Verengung der Atemwege durch einen Fremdkörper oder ein Ödem)
  • Breathing (Atmung):
    • Beurteilung der Atmung und der Thoraxbewegungen (ungleichmäßige Thoraxbewegungen → instabiler Thorax Instabiler Thorax Instabiler Thorax)
    • Erkennen von Atemgeräusche (gedämpfte oder ungleichmäßige Atemgeräusche → Hinweis auf einen Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax oder Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax)
  • Circulation (Kreislauf):
    • Prüfung der Pulse an allen 4 Extremitäten (Tachykardie → Hinweis auf eine hämodynamische Instabilität oder einen Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax)
    • Beurteilung der Rekapillarisierungszeit an allen 4 Extremitäten
  • Disability (Neurologische Ausfälle):
    • Erhebung des Glasgow-Coma-Scale(GCS)
    • Erkennung von neurologischen Defiziten, Intoxikationen etc.
  • Exposure/Environment (Umgebung):
    • Erhaltung der Körperwärme
    • Versorgung von nicht lebensbedrohlichen Verletzungen
• Sekundäre Untersuchung:
  • Körperliche Untersuchung der Patient*innen von Kopf bis Fuß
  • Bei äußeren Verletzungen → Untersuchung auf entsprechende innere Verletzungen:
    • Genaue Beschreibung der Eintrittswunden (und Austrittswunden, falls vorhanden)
    • Austrittswunden nur bei penetrierenden Verletzungen vorhanden
  • Auswahl der nötigen bildgebenden Verfahren anhand der Untersuchungsergebnisse
  • Anzeichen für eine schwere intraabdominelle Verletzung:
    • Hypotonie Hypotonie Hypotonie (mit oder ohne Blähung des Abdomens)
    • Niedriger Puls
    • Tachykardie
    • Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
    • Anzeichen einer unzureichenden Durchblutung
    • Zeichen einer Peritonitis (Abwehrspannung, bretthartes Abdomen, etc.)
    • Generalisierte, nicht abnehmende Schmerzen des Abdomens

Bildgebende Verfahren

• FAST-Sonographie: Anwendung bei allen Patient*innen (stabil oder instabil) zur Suche nach einer intraabdominellen Blutung und eines Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
  • Hämodynamisch instabile Patient*innen:
    • FAST positiv → Notfall-Laparotomie
    • FAST negativ → Suche nach extraabdominalen Blutungsquellen (z. B. Femurfraktur)
    • FAST nicht eindeutig→ Stabilisierung der Patient*innen und Durchführung eines CTs oder ggf. explorative Laparoskopie Laparoskopie Laparotomie und Laparoskopie oder Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie
  • Hämodynamisch stabile Patient*innen:
    • FAST positiv→ Notfall-Laparotomie
    • FAST negativ, geringes Risiko für intraabdominelle Verletzungen → Beobachtung
    • FAST negativ oder nicht eindeutige, hohes Risiko für intraabdominelle Verletzungen → CT
• Röntgen Röntgen Röntgen: orientiert an den Untersuchungsbefunden
  • Röntgen-Thorax: freie intraperitoneale Luft, Herniation von Inhalt des Abdomens
  • Röntgen Röntgen Röntgen des Beckens: Frakturen als Quelle von Blutungen oder Harnblasenverletzungen
  • Röntgenaufnahmen hilfreich für die Lokalisation von Projektilen und Schrapnells, welche von einer penetrierenden Verletzung übrig geblieben sind
• CT Abdomen mit Kontrastmittelgabe:
  • Bildgebung der Wahl für stabile Patient*innen
  • Informationen über retroperitoneale Strukturen, Zwerchfell Zwerchfell Zwerchfell (Diaphragma) und solide Organe des Abdomens
  • Sensitive und spezifischste Bildgebung zur Identifizierung der Schwere von Leber- und Milzverletzungen

Andere diagnostische Tests

• Hämatokrit:
  • < 30 → Hinweis auf eine intraabdominelle Verletzung
  • Bei normalen Hämatokrit Ausschluss einer schweren Verletzung nicht möglich
• Urinanalyse: Hämaturie als Hinweis auf eine schwere Nierenschädigung
• Leberfunktionstest Leberfunktionstest Leberfunktionstest
• Diagnostische Peritoneallavage (weitgehend durch die Sonographie abgelöst):
  • Invasives Verfahren zur Beurteilung des Vorhandenseins von Blut in der Bauchhöhle: Einführung eines Katheters mit Spülflüssigkeit in die Bauchhöhle, Absaugen der Flüssigkeit, Beurteilung der Farbe (rote Anfärbung → Blutung)
  • Als Alternative bei nicht verfügbaren CT und FAST-Sonographie

Folgen der Verletzungen

Penetrierende Verletzungen können nicht nur den äußerlich offensichtlich verletzten Bereich betreffen, sondern auch Schäden an den angrenzenden Strukturen verursachen.

• Rücken und Flanke:
  • Überprüfung der retroperitonealen und intraperitonealen Strukturen
  • Verletzung des Zwerchfells möglich
• Thorakoabdomineller Bereich:
  • Intraabdominelle Organe/Strukturen
  • Zwerchfellbeteiligung
  • Herzstrukturen (z. B. Perikardtamponade Perikardtamponade Perikarderguss und Perikardtamponade), insbesondere bei Verletzungen in der Nähe des Processus xiphoideus
• Verletzungen des unteren Thorax (unterhalb der Mamillen, des 4. Interkostalraum oder Scapulaspitze):
  • Ausschluss einer intraperitonealen Verletzung

Therapie

Der Goldstandard im Rahmen eines penetrierenden Abdominaltraumas war lange Zeit die Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie. Jüngste Verbesserungen in der Bildgebung und ein besseres Verständnis von Verletzungsmustern haben zu konservativeren Strategien geführt.

Algorithmus

Beurteilung der Patient*innenstabilität, Korrelation mit diagnostischen Tests und Feststellung der Notwendigkeit einer sofortigen Operation:

• Volumentherapie:
  • 2 großvolumige intravenöse Zugänge notwendig
  • i.v. Verabreichung von Flüssigkeit
  • Erhöhung des Blutvolumens
• Belassen der Fremdkörper in situ, bis zu der endgültigen Behandlung (z. B. chirurgische Entfernung)
• Breitbandantibiotika:
  • Bei einer benötigten chirurgische Behandlung
  • Nicht im Rahmen einer konservativen Therapie erforderlich
• Tetanus-Prophylaxe
• Indikationen für eine sofortige Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie:
  • Hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck < 90 mmHg)
  • Anzeichen einer Peritonitis
  • Stuhlinkontinenz
  • Pfählungsverletzung
  • Blut am Finger bei der digitalen rektalen Untersuchung oder an einer nasogastralen Sonde
• Notfall-Laparotomie:
  • Eindämmung der Blutungen; Verhinderung der Kontamination des Gastrointestinaltrakts
  • In allen 4 Quadranten des Abdomens: Laparotomie-Pads → Erkennen von lokalen Blutungen und Verletzungen und Verhinderung einer Ausbreitung des Magen-Darm-Inhalts
  • Manuelle Komprimierung bei verletzten Organen wie der Leber Leber Leber
  • Unterbindung der Blutzufuhr bei schwere Fälle von Blutungen

Konservative Therapie

• Bei hämodynamisch stabilen Patient*innen:
  • Sekundäre Einschätzung
  • FAST:
    • Therapie abhängig vom Ergebnis
    • Bei positivem FAST, Intoxikation oder Bewusstlosigkeit: Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie
  • Untersuchung der lokalen Wunden:
    • Durchführung vorzugsweise mit 2 Personen
    • Sedierung und örtliche Betäubung erforderlich
    • Kein Durchdringen der Wunde durch die vordere Rectusfaszie → Wundversorgung und eventuell Entlassung (je nach Begleitverletzungen)
  • CT-Scan und/oder andere notwendige Bildgebung
• Alternativen zur Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie:
  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei stabilen Patient*innen
  • Beobachtung für mindestens 24 Stunden empfohlen:
    • Alter > 65 Jahre
    • Bei Einnahme von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer
    • Andere schwere Verletzungen
    • Medizinische Komorbiditäten
  • Interventionelle radiologische Verfahren bei Milz- und Leberrissen mit aktiver Blutung

Differenzialdiagnosen

• Stumpfes Abdominaltrauma Stumpfes Abdominaltrauma Stumpfes Abdominaltrauma: beinhaltet typischerweise die Verletzung der Bauchhöhle durch Quetschung oder äußere Kompression. Die am häufigsten betroffenen Strukturen sind Leber Leber Leber und Milz Milz Milz. Die Therapie hängt von der hämodynamischen Stabilität der Patient*innen und der Schwere der Verletzung ab.
• ABC-Schema: Die Beurteilung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs ist der wichtigste Ansatz bei der Behandlung kritisch kranker Patient*innen. Das ABC-Schema ist der wesentliche erste Schritt, welcher in vielen Situationen durchgeführt werden muss, einschließlich bei bewusstlosen Patient*innen, Herzstillstand und kritisch verletzten oder traumatisierten Patient*innen. Es ist außerdem maßgeblich für die Erstbeurteilung und die Therapie.
• Milzriss: Bei stumpfen Verletzungen sind Leber Leber Leber und Milz Milz Milz die am häufigsten verletzten Organe. Normalerweise ist eine Verletzung der Milz Milz Milz mit Frakturen der unteren linken Rippe verbunden. Die Merkmale eines Milzriss umfassen Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie, Bauchschmerzen, Schmerzen in der linken Brustwand Brustwand Brustwand und Schmerzen in der linken Schulter (übertragene Schmerzen aufgrund einer Reizung des Zwerchfellnervs durch eine Milzblutung).
• Beckenverletzung: Beckenverletzungen und Beckenfrakturen Beckenfrakturen Beckenfrakturen gehören zu den schlimmsten Komplikationen stumpfer Abdominaltraumata. Klinische Merkmale sind Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Schmerzen bei Bewegung, Makrohämaturie und peripelvine Ekchymosen. Eine digitale rektale Untersuchung digitale rektale Untersuchung Prostatakarzinom-Screening ist wichtig, um eine Verletzung des Rektums zu erkennen und die Prostata Prostata Prostata zu lokalisieren. Die Behandlung beschränkt sich in der Regel auf eine symptomatische Therapie, manchmal kann jedoch eine chirurgische Stabilisierung erforderlich sein.