Perikarderguss & Perikardtamponade: Klinik/Therapie

Perikarderguss und Perikardtamponade

Ein Perikarderguss ist die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardraum, der das Herz umhüllt. Das Perikard Perikard Anatomie des Herzens ist kaum dehnbar, daher führt eine schnelle Flüssigkeitsansammlung zu einem erhöhten Druck auf das Herz. Der Druckanstieg schränkt die Herzfüllung ein, was zu einer verringerten Herzleistung und einer Perikardtamponade führt. Anzeichen und Symptome treten normalerweise erst im Rahmen einer Perikardtamponade auf und umfassen Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hypotonie Hypotonie Hypotonie, gedämpfte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche, Jugularvenenstauung und Pulsus paradoxus. Die Diagnose eines Perikardergusses wird durch die Echokardiographie bestätigt. Kleine Ergüsse bei stabilen Patient*innen werden konservativ behandelt. Größere Ergüsse und die Perikardtamponade können eine Perikardpunktion oder eine Perikardiektomie erforderlich machen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie und Ätiologie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie und Ätiologie

Definition

Ein Perikarderguss ist die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardraum.

Eine Perikardtamponade ist die Ansammlung von Perikardflüssigkeit Perikardflüssigkeit Anatomie des Herzens, die ausreicht, um die Herzfüllung zu verschlechtern und eine hämodynamische Beeinträchtigung zu verursachen. Dies hängt vor allem von der Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung und nicht unbedingt von der Flüssigkeitsmenge ab.

Epidemiologie

Perikarderguss:

Die Häufigkeit ist unbekannt.
Wurde in Studien bei etwa 3 % der Autopsiepatienten beobachtet
Alter:
- Kann in allen Altersgruppen vorkommen
- Mittelwert: 50–60 Jahre

Perikardtamponade:

Tritt bei etwa 2 % der penetrierenden Verletzungen auf
Häufiger bei Jungen und Männern

Ätiologie

Viele Erkrankungen sind mit einem Perikarderguss verbunden, darunter:

Infektionen:
- Viral (am häufigsten):
  - Coxsackie-Virus Gruppe B
  - Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza
  - Echovirus Echovirus Picornaviridae: Echovirus
  - HIV HIV Retroviren: HIV
  - EBV
  - CMV
  - Parvovirus B19 Parvovirus B19 Parvovirus B19
  - Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster
- Bakteriell:
  - Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus
  - Streptokokken Streptokokken Streptococcus
  - Neisserien
  - Legionellen Legionellen Legionella/Legionellose
  - Treponema Treponema Treponemen pallidum
  - Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberkulose
- Pilz:
  - Candida Candida Candida/Candidose
  - Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum
  - Kokzidioidomykose Kokzidioidomykose Kokzidioidomykose/Coccidioides
Malignität:
- Primäre Herztumore
- Metastasen
Trauma
Postinterventionell/Postoperativ:
- Herzchirurgie Herzchirurgie Herzchirurgie (Postperikardiotomie-Syndrom)
- Bestrahlung
Autoimmun- und Bindegewebserkrankungen:
- Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes
- Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis
- Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)
- Sklerodermie Sklerodermie Sklerodermie
- Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
- Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom
- Vaskulitis
Andere Erkrankungen:
- Postinfarkt-Perikarditis (Dressler-Syndrom)
- Herzinsuffizienz
- Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion (Typ A)
- Urämie (chronisches Nierenversagen)
- Myxödem
- Amyloidose Amyloidose Amyloidose
Kann durch Medikamente ausgelöst werden:
- Procainamid
- Hydralazin
- Isoniazid
- Minoxidil
- Phenytoin Phenytoin Antikonvulsiva der ersten Generation
- Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien
Idiopathisch

Pathophysiologie

Normale Physiologie

Der Perikardraum enthält normalerweise ein kleines Volumen seröser Flüssigkeit.
Unter normalen Umständen polstert die Perikardflüssigkeit Perikardflüssigkeit Anatomie des Herzens das Herz, sorgt für eine reibungsarme Umgebung und ermöglicht dem Herzen, sich leicht zu bewegen.

Perikarderguss und Perikardtamponade

Das Perikard Perikard Anatomie des Herzens hat eine begrenzte Elastizität.
Ansammlung von Perikardflüssigkeit Perikardflüssigkeit Anatomie des Herzens → ↑ Druck im Herzbeutel
Bei weiter zunehmendem Perikarderguss → ↑ Kompression des Herzens:
- ↓ diastolische Füllung → venöse Stauung
- ↓ Schlagvolumen
- ↓ Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik → Hypotonie Hypotonie Hypotonie und obstruktiver (kardiogener) Schock Schock Schock: Überblick
- ↑ HF zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens als Kompensationsmechanismus
Die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung ist wichtig:
- Wenn Flüssigkeit den Perikardraum schnell füllt (z. B. Thoraxtrauma Thoraxtrauma Thoraxtrauma bei Kindern), können bereits 150 ml zu einer Tamponade führen.
- Wenn sich Flüssigkeit langsam ansammelt, kann sich das Perikard Perikard Anatomie des Herzens dehnen, um bis zu 2 l Flüssigkeit aufzunehmen.

Klinik

Symptome

Ohne Perikardtamponade:

In der Regel keine ergussspezifischen Symptome
Die Symptome können mit der Grunderkrankung zusammenhängen (z. B. Infektion, Urämie, Autoimmunerkrankung).

Perikardtamponade:

Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen ( Perikarditis Perikarditis Perikarditis):
- Schlimmer, wenn man flach liegt
- Verbessert beim Sitzen
Schwindel
Synkope Synkope Synkope
Palpitationen
Heiserkeit
Angst oder Verwirrung
Fatigue
Schluckauf

Körperliche Untersuchung

Bei großen Perikardergüssen und Perikardtamponade kann Folgendes beobachtet werden:

Vitalfunktionen:

Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Tachykardie

Herz-Kreislauf:

Perikardreibung ( Perikarditis Perikarditis Perikarditis)
Gedämpfte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche
Juguläre Venenstauung
Hepatojugulärer Reflux
Geschwächte periphere Pulse
Pulsus paradoxus: ein Abfall des systolischen Blutdrucks von > 10 mm Hg während der Inspiration

Atmung:

Ewarts Zeichen:
- Perkutorisch feststellbare Dämpfung am unteren linken Schulterblattwinkel
- Bronchialatmen
- Auskultatorisch Ägophonie (Sonderform der Bronchophonie)
Verminderte Atemgeräusche (bei Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss)

Peripherie:

Ödeme
Zyanose

“Becks Dreiklang”

Der Dreiklang beschreibt die klassischen Befunde der Perikardtamponade:

Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Juguläre Venenstauung
Gedämpfte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche bei der Auskultation

Diagnostik

EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):

Sinustachykardie
Niedervoltage der QRS-Komplexe
Diffuse ST-Hebung mit PR-Depression ( Perikarditis Perikarditis Perikarditis)
Elektrischer Alternans:
- Aufeinanderfolgende QRS-Komplexe, die in der Höhe wechseln
- Bewegungsartefakt aufgrund der Pendelschwingung des Herzens im Perikardraum
- Tritt bei großem Perikarderguss oder Perikardtamponade auf

Elektrischer Alternans-Perikarderguss — Elektrische Alternans auf einem EKG bei einem Patienten mit einem großen Perikarderguss:
Die Pfeile zeigen auf die alternierende Amplitude des QRS-Komplexes.
Bild : *“Electrical alternans” von Eric Williams Medical Sciences Complex, The University of the West Indies, Champs Fleurs, Trinidad and Tobago. Lizenz:* CC BY 4.0

Bildgebung

Röntgen Röntgen Röntgen Thorax:

Kann unter Bedingungen mit geringer Flüssigkeitsansammlung normal erscheinen
Vergrößerung der Herzsilhouette:
- Tritt auf, wenn sich > 250 ml Flüssigkeit angesammelt haben
- Nimmt die Form einer „Wasserflasche“ an
Lungenfelder sind normalerweise klar.

Kardiomegalie durch Perikarderguss vor und nach Drainage:
(a) Röntgen-Thorax: Kardiomegalie aufgrund eines Perikarderguss
(b) Röntgen Thorax: nach Ablassen der Flüssigkeit kommt es zu einer Auflösung dieser Kardiomegalie.
Bild : *“CXR” von der Division of Cardiology, Saint Luke’s University Health Network, Bethlehem, PA 18015, USA. Lizenz:* CC BY 3.0

Echokardiografie:

Diagnostik der Wahl
Hohe Sensitivität und Spezifität
Liefert hämodynamische Informationen
Perikarderguss erscheint als echofreier Raum im Perikardsack.
Befunde der Perikardtamponade:
- Kollaps der freien Wand des rechten Vorhofs während der Systole Systole Herzzyklus
- Kollaps der rechten Herzkammer während der Diastole Diastole Herzzyklus
- Septumverwölbung
- Dilatation der Vena cava inferior Vena cava inferior Mediastinum und große Gefäße ohne respiratorische Variation

Echokardiogramm mit Perikarderguss — Transthorakale Echokardiographie mit Perikarderguss (echofreie Region um das Herz)
Bild : *“Transthoracic echocardiography” vom Department of Internal Medicine, The University of New Mexico, Albuquerque, NM 87106, USA. Lizenz:* CC BY 4.0

CT und MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):

Nicht die diagnostischen Modalitäten der Wahl
Kann verwendet werden, wenn die Echobildgebung nicht weiterhilft
Kann eine Perikardpathologie evaluieren
Kann empfindlicher sein, um lokalisierte Ergüsse zu identifizieren

CT-Lungenembolie mit Perikarderguss — Ein CT-Scan mit einem Perikarderguss von 19,27 mm
Bild : *“CT pulmonary embolus” von Stanford Hospital and Clinics, Stanford, California. Lizenz:* CC BY 2.0

Perikardflüssigkeitsanalyse und Perikardbiopsie

Eine Perikardflüssigkeitsanalyse und eine Perikardbiopsie können durchgeführt werden, um die Ursache des Perikardergusses zu bestimmen. An der Perikardflüssigkeit Perikardflüssigkeit Anatomie des Herzens können folgende Tests durchgeführt werden:

Gramfärbung und Kulturen (einschließlich Pilze)
Zellzahl
Zytologie
Säurefeste Bazillus-Färbung und Kultur
Virales PCR-Panel

Laborauswertung der Perikardflüssigkeit Perikardflüssigkeit Anatomie des Herzens

Zur Feststellung der Ätiologie eines Perikardergusses können folgende Tests durchgeführt werden:

Blutbild mit Differenzialblutbild
Harnstoff und Kreatinin
Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP
Troponin
Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH)
Rheumafaktorspiegel
ANA
Komplement
Quantiferon-TB-Assay
HIV-Serologie

Therapie

Therapie des Perikarderguss

Abhängig von der Stabilität der Patient*innen und der zugrunde liegenden Ursache des Ergusses
Identifizieren und behandeln der zugrunde liegenden Erkrankungen
Medikamentöse Therapie bei entzündlichen Ergüssen oder begleitender Perikarditis Perikarditis Perikarditis:
- NSAR
- Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht
Kleine Ergüsse bei stabilen Patient*innen sind in der Regel selbstlimitierend → kein Eingriff erforderlich
Eine Perikarddrainage kann in Betracht gezogen werden bei:
- Großen symptomatischen Ergüssen
- Unsicherer Ätiologie

Therapie der Perikardtamponade

Allgemeine Überlegungen:

Sauerstoff verabreichen
Maßnahmen zur ↑ Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik:
- Intravenöse Flüssigkeitsgabe
- Inotrope Unterstützung (z. B. Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika)

Perikardpunktion:

Eine Nadel wird in den Perikardraum eingeführt.
Zur Entlastung des Herzens wird Flüssigkeit entnommen.
Zur periodischen Drainage kann eine Drainage gelegt werden.

Subxiphoider Zugang zur Perikardiozentese — Subxiphoider Zugang zur Perikardpunktion:
Dieser Zugang ermöglicht die Drainage von Perikardflüssigkeit.
Bild von Lecturio.

Chirurgische Intervention:

Ermöglicht Perikardbiopsie
Bevorzugt bei traumatischen Perikardergüssen
Therapieoptionen:
- Perikardiektomie
- Perikardfenster Perikardfenster Herzchirurgie

Differentialdiagnosen

Perikarditis Perikarditis Perikarditis: eine Entzündung Entzündung Entzündung des Perikards infolge einer Infektion, einer Autoimmunerkrankung, einer Bestrahlung, einer Operation, eines Myokardinfarkts oder einer Herzoperation. Die Patient*innen können Fieber Fieber Fieber, pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen und eine Perikardreibung bei der Herzauskultation aufweisen. Die Diagnose wird durch eine diffuse ST-Hebung im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG), eine Perikardverdickung sowie ein Erguss in der Echokardiographie bestätigt. Die Behandlung kann NSARs, Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht und Steroide umfassen.
Myokarditis Myokarditis Myokarditis: eine entzündliche Erkrankung des Myokards. Die Myokarditis Myokarditis Myokarditis führt am häufigsten zu Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz. Der Verlauf der Myokarditis Myokarditis Myokarditis kann je nach Ätiologie und Zeitverlauf der Symptome variieren. Die Diagnose wird durch klinische Befunde, Laboruntersuchungen und kardiale Bildgebung gestützt. Eine definitive Diagnose mittels Myokardbiopsie ist selten erforderlich. Die Therapie ist supportiv und zielt darauf ab, Komplikationen anzugehen.
Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): eine Obstruktion der Lungenarterien, meist aufgrund eines Thrombus aus dem tiefen Venensystem. Anzeichen und Symptome sind pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Tachykardie. Schwere Fälle können zu hämodynamischer Instabilität oder Herz-Lungen-Stillstand führen. Ein Thorax-CT mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie ist die erste Wahl der Diagnostik. Die Therapie umfasst Antikoagulation und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen sowie bei schlechter Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren zusätzlich Oxygenierung.
Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: ein lebensbedrohlicher Zustand, bei dem sich Luft im Pleuraspalt ansammelt und einen teilweisen oder vollständigen Kollaps der Lunge Lunge Lunge: Anatomie verursacht. Ein Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax kann traumatisch oder spontan verursacht sein. Die Patient*innen stellen sich mit einem plötzlich einsetzenden stechenden Brustschmerz, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und verminderten Atemgeräuschen vor. Ein großer oder ein Spannungspneumothorax können zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Die Diagnose wird anhand von bildgebenden Befunden gestellt. Das Management umfasst eine (Nadel-)Dekompression und die Anlage einer Thoraxdrainage.

Quellen

Hoit, BD (2020). Ätiologie der Perikarderkrankung. In Yeon, SB (Hrsg.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-pericardial-disease (Zugriff am 8. April 2021).
Hoit, BD (2020). Diagnose und Behandlung von Perikarderguss. In Yeon, SB (Hrsg.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-pericardial-effusion (Zugriff am 8. April 2021).
Hoit, B.D. (2020). Etiology of pericardial disease. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-pericardial-disease (Zugriff am 8. April 2021).
Hoit, B.D. (2020). Diagnosis and treatment of pericardial effusion. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-pericardial-effusion (Zugriff am 8. April 2021).
Hoit, B.D. (2019). Cardiac tamponade. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade (Zugriff am 8. April 2021).
Spodick, D.H. (2003). Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 349(7):684–690. https://reference.medscape.com/medline/abstract/12917306
Sagristà-Sauleda, J., Angel, J., Sambola, A., Permanyer-Miralda, G. (2008). Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation. 117:1545–1549. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.737841
Strimel, W.J., Ayub, B., Contractor, T. (2018). Pericardial effusion. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/157325-overview (Zugriff am 8. April 2021).
Yarlagadda, C. (2018). Cardiac tamponade. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/152083-overview (Zugriff am 8. April 2021).
Weiser, T.G. (2020). Cardiac tamponade. [Online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/cardiac-tamponade (Zugriff am 8. April 2021).
Willner, D.A., Goyal, A., Grigorova, Y., Kiel, J. (2020). Pericardial effusion. [Online] StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431089/ (Zugriff am 8. April 2021).
Stashko, E., Meer, J.M. (2020). Cardiac tamponade. [Online] StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431090 (Zugriff am 8. April 2021).