Perikarditis

Perikarditis

Die Perikarditis ist eine Entzündung des Perikards, die oft mit Flüssigkeitsansammlungen einhergeht. Sie kann durch eine Infektion (oft viral), einen Myokardinfarkt, Medikamente, Malignome, Stoffwechselstörungen, Autoimmunerkrankungen oder durch Traumata verursacht werden. Sie kann entweder nach ihrem zeitlichen Verlauf in akut, persistierend, rezidivierend und chronisch eingeteilt werden oder nach der Verlaufsform in fibrinös, exsudativ und konstriktiv. Eine akute Perikarditis ist in der Regel idiopathisch und äußert sich mit Fieber, pleuritischen Brustschmerzen und einem hörbaren Perikardreiben bei der Auskultation. Diffuse nach oben konkave ST-Hebungen im initialen EKG und ein echokardiografischer Perikarderguss bestätigen die Diagnose. Die akute Perikarditis ist in der Regel selbstlimitierend. Beim Ausbilden einer Herzbeuteltamponade oder einer konstriktiven Perikarditis kann die Herzleistung stark reduziert sein. Die Behandlung hängt von der Ursache ab und umfasst allgemeine Maßnahmen wie die Gabe von Analgetika, entzündungshemmenden Medikamenten, Colchicin und in seltenen Fällen kann eine Operation indiziert sein.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Definition und Klassifizierung

Epidemiologie und Ätiologie

Differenzialdiagnosen

Quellen

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Definition und Klassifizierung

Definition

Die Perikarditis ist eine Entzündung Entzündung Entzündung des Herzbeutels, der das Herz umgibt.

Einteilung nach zeitlichen Verlauf

Akut: < 4–6 Wochen
Persistierend: > 4–6 Wochen und < 3 Monate
Rezidivierend: Perikarditis-Rezidiv nach Erstereignis und symptomfreies Intervall von 4–6 Wochen
Chronisch: > 3 Monate

Einteilung nach Verlaufsformen

Fibrinös:
- „Trocken“
- Kein Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
Exsudative:
- „Feucht“
- Mit Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
Konstriktiv:
- Pericarditis constrictiva
- Seltene Komplikation
- Führt zu eingeschränkter diastolischer Füllung
- Herzbeutel wird im Verlauf fast unbeweglich

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Keine genauen Angaben zur Epidemiologie in Deutschland
2–10 % aller Autopsien haben eine Perikarditis
Häufigkeit im klinischen Alltag unterschätzt

Ätiologie

**Tabelle: Auflistung verschieder Ursachen einer Perikarditis**
Idiopathisch (am häufigsten)	Nach Ausschluss anderer Ursachen
Viren	Coxsackieviren Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza HIV HIV Retroviren: HIV Echovirus Echovirus Picornaviridae: Echovirus Herpesviren Adenoviren Parvovirus B19 Parvovirus B19 Parvovirus B19
Bakterien	Myckobakterium tuberculosis (häufigste Ursache weltweit) Streptokokken Streptokokken Streptococcus Coxiella Borrelia burgdorferi Staphylokokken-Arten (selten) Mykoplasmen Mykoplasmen Mykoplasmen (selten)
Pilze (sehr selten)	Histoplasma Histoplasma Histoplasmose/Histoplasma capsulatum (bei immunkompetenten Patientinnen) Blastomyces Candida Candida Candida/Candidose (bei immungeschwächten Patientinnen) Aspergillus
Autoimmunerkrankung	Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Sjörgen-Syndrom Sklerodermie Sklerodermie Sklerodermie Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose Vaskulitiden Vaskulitiden Vaskulitiden (Behcet-, Takayasu-Arteriitis)
Stoffwechselstörungen	Urämie Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
Herz-Kreislauf	Kardiomyopathien Dressler-Syndrom Herzinfarkt Herzinfarkt Myokardinfarkt Herzverletzung (z. B. nach einer Operation) Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion Chronische Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz
Neoplasie	Primärtumore Metastasierte Sekundärtumore (Lungen- und Brustkrebs Brustkrebs Mammakarzinom (Brustkrebs)) Leukämie Lymphom Strahlentherapie
Medikamente	Procainamid Hydralazin Antineoplastische Medikamente Isoniazid Chemotherapie

Pathophysiologie

Die Entzündungskaskade stimuliert die Freisetzung von Flüssigkeit im Perikardraum und verursacht einen Erguss.
Eine schnelle Ansammlung großer Flüssigkeitsmengen im Perikardraum kann eine Herztamponade verursachen, die das Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik beeinträchtigen und möglicherweise zu einem obstruktiven Schock Schock Schock: Überblick führt.
Die konstriktive Perikarditis ist durch einen verdickten und vernarbten Perikardsack gekennzeichnet, der um das Herz herum liegt und eine erforderliche diastolische Füllung verhindert.

Klinik

Typische Klinik

Zentrale Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
- Verstärkung bei Inspiration und im Liegen
- Erleichterung beim Sitzen nach vorne gebeugt
Ggf. Fieber Fieber Fieber
In 50 % der Fälle ist bei der Auskultation ein perikardiales Reibegeräusch (Kratzgeräusch während der Systole Systole Herzzyklus und Diastole Diastole Herzzyklus) zu hören.

**Tabelle: Wichtige klinische und diagnostische Merkmale der akuten, chronischen und konstriktiven Perikarditis**
Merkmale	Akut	Chronisch	Konstriktiv
Schmerzen	Stark Häufig: pleuritisch ¹ Selten: stetig (kann mit akutem Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt verwechselt werden) Ausstrahlung: Nacken, Schulter(n), Arm(e), Trapezius	Weniger stark ausgeprägt Können bei langsamer Entwicklung fehlen	Keine
Andere Symptome	Schmerzen verstärken sich in Rückenlage Schmerzen bessern sich mit Vorbeugen	Ggf. Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)	Schwäche Fatigue Gewichtszunahme Belastungsdyspnoe
Körperliche Untersuchung	Halsvenenstauung Perikardreiben ²	Halsvenenstauung Röntgen Röntgen Röntgen: Große Herzsilhouette	Halsvenenstauung Dritter Herzton ³ Kussmaul-Zeichen ⁴ Paradoxer Puls ⁵ Hepatomegalie, Aszites Aszites Aszites, periphere Ödeme ZVD-Kurve: markante x- und y-Abstiege Röntgenbildvergrößerte Herzsilhouette und Perikardverkalkungen
EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)	Diffuse ST-Strecken-Hebung mit nach oben gerichteter Konkavität und ohne T-Wellen-Inversionen ⁶ Elektrische Alternans ⁷	Elektrische Alternans ⁷	Niedervoltage Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern in ⅓ der Fälle
Echokardiografie ⁸	Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss	Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss	Perikardverdickung
Tamponade ⁹	Bei schneller Flüssigkeitsansammlung	Ungewöhnlich	Nie
Bemerkungen	Erhöhte kardiale Marker können auftreten, was die Diagnose eines akuten MI vermuten lässt.

Pleuritischer Schmerz: Schmerzen, die sich beim Ein- oder Ausatmen verschlimmern und durch Anhalten der Atmung reduziert oder beseitigt werden
Perikardreiben: ein kratzendes Geräusch mit bis zu 3 Komponenten pro Herzzyklus und wird am besten während der Ausatmung nei einem nach vorne gebeugtem Patienten gehört
Dritter Herzton: Bei der Auskultation möglich, Enstehung durch Füllungsstopp des Ventrikels
Kussmaul-Zeichen: Fehlen eines normalen Abfalls des Jugularvenendrucks bei Inspiration; auch bei Trikuspidalstenose, rechtsventrikulärem Infarkt und restriktiver Kardiomyopathie
Paradoxer Puls: ein Abfall des systolischen Blutdrucks (SBD) um > 10 mm Hg während der Inspiration
EKG-Veränderungen umfassen: Normalisierung der ST-Strecken-Hebung nach mehreren Tagen (Stadium 2), gefolgt von T-Inversionen (Stadium 3) und vollständige Normalisierung des EKGs nach Wochen bis Monaten (Stadium 4)
Elektrische Alternans: Wechselnde QRS-Amplituden
Echokardiografie bei Perikarditis: am weitesten verbreitete Methode (CT und MRT sind genauer bei Perikarderkrankungen)
Tamponade: ein Perikarderguss, der meist schnell zunimmt und den ventrikulären Fülldruck überschreitet und zu einer deutlich reduzierten Herzleistung führt

Ätiologiespezifische Merkmale

Virale oder akute idiopathische Perikarditis:
- Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen 1–2 Wochen nach einer virusähnlichen Erkrankung
- Ausschluss von: akuter Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt, postkardiale Verletzung, kollagene Gefäßerkrankung, Medikamente, pyogene Perikarditis
- Die häufigste Komplikation ist die rezidivierende Perikarditis.
Akute Perikarditis bei postkardialen Verletzungen:
- 1–4 Wochen nach Herzoperation oder stumpfem/penetrierendem Trauma
Tuberkulöse Perikarditis:
- Häufige Ursache für chronischen Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade in Entwicklungsländern
- Bei Patient*innen mit Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose oder systemischer Erkrankung und großer Herzsilhouette: positive Kulturergebnis oder Perikardbiopsie mit verkäsenden Granulomen bestätigen die Diagnose.
Urämische Perikarditis:
- Bei schwerem Nierenversagen oder bei Patient*innen mit chronischer Dialyse Dialyse Dialyseverfahren

Diagnostik

Eine Abklärung der Ursache für eine Perikarditis ist laut Leitlinien nicht unbedingt erforderlich.

Bei Verdacht auf akute Perikarditis (typische Befunde siehe Tabelle unter Klinik):
- Körperliche Untersuchung: Symptome für eine Herzinsuffizienz, ggf. Fieber Fieber Fieber, veränderte Hämodynamik Hämodynamik Physiologie des Blutkreislaufs
- Auskultation
- EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
- Röntgen-Thoraxaufnahme
- Echokardiografie: zur Beurteilung eines Perikardergusses
- Labordiagnostik:
  - Differenzialblutbild
  - CRP ↑
  - Troponin ↑ (bei Beteiligung des Myokards)
  - CK-MB ↑ (bei Beteiligung des Myokards)
  - NT-proBNP ↑
  - Leberwerte ↑ (bei Urämie)
  - Nierenwerte ↑ (bei Lebervenenstauung)
Zusätzliche Diagnostik:
- Bildgebung durch MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und CT: bei unklaren Befunden
- Perikardpunktion bei Verdacht auf:
  - Purulenten Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
  - Tuberkulösen Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
  - Neoplastischen Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
  - Tamponade
  - Symptomatischen Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade ohne Therapieansprechen
  - Basisuntersuchung der Perikardflüssigkeit Perikardflüssigkeit Anatomie des Herzens:
    - Allgemeine Chemie: Eiweiß, LDH
    - Zytologie
    - PCR für Tuberkuloseausschluss
    - Mikrobiologie

Diagnosekriterien

Diagnose des inflammatorischen perikardialen Syndroms anhand von mindestens 2 der folgenden 4 Kriterien (nach ECS Leitlinien)
- Perikarditische Thoraxschmerzen
- Perikardreiben
- Neue ST-Hebung in vielen Ableitungen oder PR-Senkung im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
- Neuer oder zunehmender Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
Zusätzliche unterstützende Befunde:
- Erhöhte Entzündungsmarker
- Nachweis eines Perikardergusses durch bildgebende Verfahren

Klinische Indikationen zur erweiterten Abklärung

Hauptindikatoren:
- Fieber Fieber Fieber> 38 °C mit subakuten Beginn
- Großer Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade (> 20 mm in der Echokardiografie)
- Herzbeuteltamponade
- Kein Ansprechen auf ASS oder NSAR nach einwöchiger Behandlung
Nebenindikatoren:
- Perikarditis im Zusammenhang mit Myokarditis Myokarditis Myokarditis Immundefizienz
- Trauma
- Orale Antikoagulantien
Bei Vorliegen der Indikatoren:
- Patient*innen haben ungünstige Prognose
- Stationäre Aufnahme sollte erfolgen
- Vollständige Abklärung der Ätiologie sollte erfolgen

EKG Perikarditis — EKG zeigt eine diffuse ST-Strecken-Hebung und das Fehlen einer reziproken ST-Strecken-Depression
Bild von Lecturio.

Acute pericarditis ST elevation — EKG mit diffuser ST-Strecken-Hebung mit Konkavität nach oben ohne T-Wellen-Inversionen bei einem Patienten mit akuter Perikarditis
Bild: „*Diffuse STE in leads I, II, III, aVF, V2-V6 with ST depression in leads aVR and V1, compatible with acute pericarditis” von Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston.* Lizenz: CC BY 3.0

Therapie

Allgemein

Häufig selbstlimitierend
Stationäre Therapie bei Vorliegen >1 Indikator der Haupt- und Nebenindikatoren (unter Diagnostik: Klinische Indikationen zur erweiterten Abklärung)
Schonung
Gabe von ASS und NSARs häufig ausreichend

Virale oder idiopathische Perikarditis

Sauerstoff und Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
Hochdosiertes Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika/ nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) (z. B. Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Indomethacin) plus Magenschutz
Eine adjuvante Therapie mit Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht verbessert das Ansprechen und reduziert die Rezidivrate.
Kurzfristige Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide können verwendet werden, wenn NSAR/ Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht unwirksam oder kontraindiziert sind.

Konstriktive Perikarditis

Die vollständige Perikardresektion (Perikardektomie) ist die einzige definitive Behandlung und wird am besten so früh wie möglich durchgeführt
Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris zur Linderung der Symptome, die zu einer Operation führen

Spezifische Behandlungen

Einleitung oder Intensivierung der Dialyse Dialyse Dialyseverfahren zusätzlich zu NSARs bei urämischer Perikarditis
Antibiotika, wenn eine zugrunde liegende Infektion gefunden wird
Antituberkulöse Therapie ± Perikardiektomie

Differenzialdiagnosen

Stabile und instabile Angina pectoris instabile Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom): paroxysmale Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen oder Beschwerden durch Myokardischämien. Die stabile Angina pectoris stabile Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) zeichnet sich durch eine kurze Dauer der Beschwerden aus, die oft mit Auslösern wie körperlicher Aktivität oder Stress verbunden sind. Bei instabiler Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) sind die Symptome auch in Ruhe vorhanden. Die meisten Menschen mit Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) haben eine koronare Herzkrankheit.
Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Myokardzelltod aufgrund einer Ischämie des Myokardgewebes, verursacht durch eine vollständige Obstruktion oder drastische Verengung der Koronararterie. Typische Symptome sind Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, die in den linken Arm, Kiefer Kiefer Kiefer und Kiefergelenk, Nacken und oberen Rücken ausstrahlen können, sowie Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. ST-Hebungen im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) können vorhanden sein (STEMI) oder fehlen (NSTEMI).
Aortenstenose: eine Verengung der Aortenklappenöffnung, gekennzeichnet durch einen verengten linksventrikulären Ausflusstrakt und eine Behinderung des Blutflusses in die Aorta.
Ösophagitis: eine Entzündung Entzündung Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut, die durch die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Infektionen, Medikamente und allergische Reaktionen verursacht werden kann.
Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: eine Entzündung Entzündung Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die typischerweise epigastrische Schmerzen verursacht, die in den Rücken ausstrahlen
Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung): akute oder chronische Entzündung Entzündung Entzündung des Lungengewebes, die am häufigsten durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht wird.
Pleuritis Pleuritis Pleuritis: eine Entzündung Entzündung Entzündung der Pleura Pleura Pleura, die die Lunge Lunge Lunge: Anatomie umgibt. Sie kann durch eine Virusinfektion (am häufigsten), Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung), Lungenkrebs, Autoimmunerkrankung oder Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) verursacht werden.
Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose: eine durch Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis verursachte Infektionskrankheit, die normalerweise die Lunge Lunge Lunge: Anatomie befällt, aber auch andere Körperteile schädigen kann. Sie präsentiert sich mit Fieber Fieber Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und produktivem Husten.
Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: Eine Ansammlung von Luft im Pleuraspalt, die aufgrund des Unterdruckverlustes zum Kollaps der Lunge Lunge Lunge: Anatomie führt. Der Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax präsentiert sich mit pleuritischen Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachykardie und reduzierten Atemgeräuschen auf der ipsilateralen Seite.
Herpes zoster Herpes Zoster Herpes Zoster (Gürtelrose): ein Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme mit schmerzhafter Blasenbildung, dem ein scharfer, brennender Schmerz vorausgeht, der durch die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus verursacht wird. Betroffen sind in der Regel die Dermatome T3 bis L3.

Quellen

Maisch, Bernhard. (2015). Akute und chronische Perikarditis. In: e.Medpedia. Springer Medizin. https://www.springermedizin.de/emedpedia/dgim-innere-medizin/akute-und-chronische-perikarditis?epediaDoi=10.1007%2F978-3-642-54676-1_189 (Zugriff am 15.09.2022).
Maisch, B.; Klingel, K.; Perings, S.; Baldus, S. (2017). Kommentar z den 2015-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu Perikarderkrankungen. In: Kardiologe 2017 (11). S. 291-294.
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie & Euopean Society of Cardiology (ESC). (2015). ESC Pocket Guidelines: Perikarderkrankungen. https://leitlinien.dgk.org/files/35_2015_pocket_leitlinien_perikarderkrankungen.pdf (Zugriff am 15.09.2022).