Phlegmone

Phlegmone

Phlegmone ist eine häufige Infektion, die durch Bakterien verursacht wird und die Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion und das Unterhautfettgewebe der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion betrifft. Sie wird häufig durch Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes verursacht. Die Hautinfektion präsentiert sich als erythematöser und ödematöser Bereich mit Überwärmung und Druckempfindlichkeit. Die Grenzen sind nicht klar abgegrenzt, im Gegensatz zum Erysipel Erysipel Erysipel. Die unteren Extremitäten sind die häufigste Infektionsstelle, aber Phlegmone kann überall am Körper auftreten. Die Diagnose wird normalerweise klinisch gestellt und die Behandlung umfasst orale und/oder parenterale Antibiotika. Je nach Vorliegen von Risikofaktoren kann eine MRSA-Abdeckung nötig sein.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Pathophysiologie und Klinik

Diagnostik

Therapie und Komplikationen

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Definition

Phlegmone ist eine Entzündung Entzündung Entzündung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und des Unterhautfettgewebes, häufig bedingt durch eine Infektion.

Epidemiologie und Ätiologie

Inzidenz: 200 Fälle pro 100.000 Menschen
Häufiger in der mittelalten und älteren Bevölkerung
Untere Extremitäten: häufigste Lokalisation
Häufigsten Erreger:
- Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus:
  - MSSA
  - MRSA
- Gruppe A Streptokokken Streptokokken Streptococcus (Streptococcus pyogenes)
Weniger häufige Erreger:
- Pasteurella multocida (nach Tierbissen)
- Aeromonas hydrophila und Vibrio Vibrio Vibrio (Vibrionen) vulnificus (nach Wassereinwirkung)
- Clostridium-Spezies (Myonekrose)
- Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa (bei immungeschwächten Patient*innen)
- Erysipelothrix rhusiopathiae (berufliche Exposition Schlachthöfen, Tierhaltung, Veterinärmedizin)

Risikofaktoren

Verletzung der Hautbarriere (Wunden, Ulzera, Insekten-/Tierbisse)
Hautentzündung ( Psoriasis Psoriasis Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte), Ekzeme)
Durch Schmutz oder Meerwasser verunreinigte Verletzungen
Vorbestehende Infektion (Tinea, Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster)
Phlegmone in der Anamnese
Quetschverletzungen
Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen zweiten und dritten Grades
Erfrierungen
Lymphödem oder jede Behinderung des Lymphabflusses
Immunschwäche
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
Adipositas Adipositas Adipositas
Venöse Insuffizienz

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

Eindringende Bakterien durch eine gestörte Hautbarriere:
- Durch kleinere Schnitte oder Verletzungen
- Ggf. sekundär zu einer weiter entfernten Stelle oder einer systemischen Infektion
- In einigen Fällen keine ersichtliche Eintrittspforte
Invasion der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion und des subkutanen Gewebes → Freisetzung von Zytokinen → Rekrutierung von Neutrophilen und andere Entzündungszellen an die Eintrittsstelle
Intrinsische bakterielle Faktoren: Entkommen der initialen Wirtsabwehr → Erythem, Schmerzen und lokale Schwellung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (Ödem)
Bei immungeschwächten Patient*innen ggf. Infektion limitiert auf den Invasionsbereich
Überwindung der Immunabwehr durch den Erreger → weitere Ausbreitung (tiefere und/oder zusammenhängende Infektion und Bakteriämie bei Immunschwäche)
Verringerte Infektionskontrolle bei:
- Verminderte Gewebevaskularität und Sauerstoffversorgung
- Erhöhte periphere Flüssigkeitsstauung
- Schlechte Fähigkeit zur Bekämpfung von Infektionen (z.B. Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus)

Klinik

Prodromale systemische Symptome:
- Ggf. Anzeichen von Toxizität ( Fieber Fieber Fieber > 38 ℃, Schüttelfrost und Tachykardie)
- Muskel- und Gelenkschmerzen
- Kopfschmerzen
Lokale Merkmale:
- Verhärtete Läsionen oder ödematöser Bereich mit Erythem und schlecht definierten Grenzen
- Ausbreitende Rötungen oder Läsionen
- Schmerzen und Druckempfindlichkeit im betroffenen Bereich
- Straffe, glänzende, geschwollene Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion oder Hautdellen (bei Ödemen um Haarfollikel)
- Ggf. eitriges Exsudat (normalerweise in Verbindung mit S. aureus S. aureus Staphylococcus)
- Ggf. Abszess (Eiteransammlung in der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion oder der Unterhaut)
Assoziierte Anzeichen und Symptome:
- Schwellung und Druckempfindlichkeit der regionalen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (Lymphadenitis)
- Schwere Infektionen:
  - Allgemeines Unwohlsein, Müdigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Muskel- und Gelenkschmerzen und Schwitzen
  - Ggf. blasenbildende Läsionen oder Bullae

Phlegmone der linken unteren Extremität:
Ödeme und Erytheme der Haut werden am linken Bein und Fuß festgestellt.
Bild: „Cellulitis left leg“ von John Campbell. Lizenz: Public Domain

Phlegmone der Bauchwand — Phlegmone der linken unteren Extremität:
Ödeme und Erytheme der Haut werden am linken Bein und Fuß festgestellt.
Bild: „Cellulitis left leg“ von John Campbell. Lizenz: Public Domain

Diagnostik

Klinische Diagnose:
- Ödem
- Erythem
- Überwärmung
- Empfindlichkeit
- Assoziierte Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
Symptome, Risikofaktoren und Verlauf der Hautläsion wichtig für Ausschluss von Differenzialdiagnosen
Labordiagnostik unspezifisch:
- Leukozytose (häufig bei allen Infektionen)
- ↑ Entzündungsmarker: CRP
Mikrobiologie:
- Wundkultur: Identifikation der Krankheitserreger und Antibiogramm
- Blutkultur: Hinweise auf Bakteriämie und/oder bei Patient*innen mit schwerer Immunschwäche
Bildgebung:
- Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) (US) zum Ausschluss eines Abszess
- Weitere Abklärung von komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen:
  - Orbital- und Sinus-CT zur Bestimmung des Ausmaßes der orbitalen Cellulitis/Orbitalphlegmone und des Vorhandenseins eines Abszesses
  - Bei starken Gelenkschmerzen ggf. MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und/oder Knochenszintigraphie zum Ausschluss einer septischen Arthritis oder Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis

Therapie und Komplikationen

Behandlungsansatz

Supportiv:
- Symptomatische Behandlung von Fieber Fieber Fieber, lokalen und generalisierten Schmerzen
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Hochlagerung der betroffenen unteren Extremität
Empirische Therapie für Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A und MSSA
Bestimmung von Risikofaktoren und Notwendigkeit einer parenteralen Therapie:
- MRSA-Risikofaktoren:
  - Kürzlicher Krankenhausaufenthalt oder Operation (≤ vor 2 Monaten)
  - Hämodialyse
  - Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung
  - HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
  - Frühere MRSA-Infektion
  - Kürzlicher Einsatz von Antibiotika ohne MRSA-Abdeckung
  - Medizinisches Verweilgerät
- Notwendigkeit einer parenteralen Therapie:
  - Unfähigkeit der oralen Einnahme
  - Systemische Toxizitätszeichen
  - Rasches Fortschreiten des Erythems
  - Phlegmone im Bereich eines Medizinprodukts (Gefäßtransplantat oder Gelenkprothese)
  - Nichtansprechen auf vorherige orale Antibiotika

Behandlungsschema

Keine MRSA-Risikofaktoren:
- Orale Therapie (leichte Infektion):
  - Dicloxacillin Dicloxacillin Penicilline
  - Amoxicillin Amoxicillin Penicilline
  - Cephalexin
  - Clindamycin
- Parenterale Therapie:
  - Cefazolin Cefazolin Cephalosporine
  - Nafcillin
  - Oxacillin
  - Clindamycin
Bei MRSA-Risikofaktoren:
- Orale Therapie:
  - Trimethoprim Trimethoprim Sulfonamide und Trimethoprim–Sulfamethoxazol
  - Amoxicillin Amoxicillin Penicilline plus Doxycyclin
  - Amoxicillin Amoxicillin Penicilline plus Minocyclin
  - Clindamycin
- Parenterale Therapie:
  - Vancomycin
  - Daptomycin
Weitere Überlegungen:
- Bisswunden: Anaerobe Abdeckung
- Krankenhausaufenthalt:
  - In der Regel bei Gesichtsläsionen mit einem hohen ZNS-Infektionsrisiko ( Meningitis Meningitis Meningitis, Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis)
  - Bei Patient*innen mit Begleiterkrankungen wie Leber-, Nieren- oder Herzinsuffizienz
- Schwere fortschreitende Infektionen: ggf. chirurgisches Débridement von nekrotischem Gewebe oder Abszessen

Cellulitis des linken Unterschenkels und des Knies — Phlegmone im linken Unterschenkel und Knie:
Links: Lokale Schwellung mit lachsrosa Hautverfärbung und lokaler Überwärmung,
Rechts: Bein nach 6 Wochen Antibiotikatherapie
Bild : „Helicobacter cinaedi bacteremia with cellulitis in a living-donor kidney transplant recipient identified by matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry: a case report” von BMC Research Notes. Lizenz: CC BY 4.0

Komplikationen

Abszess:
- Eiteransammlung in der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion oder im Unterhautfettgewebe
- Klinik: empfindliche, fluktuierende, erythematöse Schwellung oder diskreter Knoten
- Behandlung: Inzision und Drainage eines drainierbaren Abszesses bei Feststellung im US
Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis:
- Tiefe Infektion verbunden mit schneller Zerstörung und Nekrose der Faszien und des Unterhautfettgewebes
- Lebensbedrohlich
Septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis:
- Infektion in einem Gelenk, häufig sekundär durch Bakterien
- Durch hämatogene Streuung oder durch eine Ausbreitung der Infektion von Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion/Weichgewebe
Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis:
- Infektion des Knochens
- Schlecht heilende Haut- und Weichteilinfektionen gefährdet
Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock:
- Potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine fehlregulierte Reaktion des Wirts auf eine Infektion
- Klinik: Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und/oder verändertes Bewusstsein
- Immungeschwächte Patient*innen mit Hautinfektionen gefährdet

Differentialdiagnosen

Erysipel Erysipel Erysipel: eine akute oberflächliche Infektion der oberen Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion und der Lymphgefäße, die normalerweise durch beta-hämolytische Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A verursacht wird. Dieser Zustand zeigt sich als scharf begrenzte, erhabene Hautläsion mit Erythem, Ödem und Wärme.
Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis: eine schnell fortschreitende Infektion, die zu einer ausgedehnten Nekrose des Unterhautgewebes, der Faszien und des Muskels führt. Die nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis wird am häufigsten durch Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A verursacht, involviert jedoch häufig andere Arten von Bakterien bei einer Mischinfektion. Der Zustand zeigt sich mit Nekrose, Krepitation, Blasen und violetter Hautverfärbung.
Dermatitis: allgemeiner Begriff für ödematösen Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, der durch eine allergische Reaktion, Reizung oder Infektion verursacht wird.
Follikulitis: eine lokalisierte Entzündung Entzündung Entzündung des Haarfollikels oder der Talgdrüsen, die hauptsächlich durch S. aureus S. aureus Staphylococcus verursacht wird. Das Krankheitsbild umfasst Erytheme, Papeln, Pusteln und Druckempfindlichkeit des betroffenen Bereichs.
Impetigo Impetigo Impetigo: eine hochansteckende Hautinfektion der oberen Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion. Impetigo Impetigo Impetigo betrifft häufig Kinder < 5 Jahre alt und wird durch S. aureus S. aureus Staphylococcus oder Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A verursacht. Die Patient*innen stellen sich mit einem erythematösen Bereich vor, der mit kleinen Bläschen, Pusteln und/oder honigfarbenen Krusten bedeckt ist.
„Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom“: eine durch S. aureus S. aureus Staphylococcus verursachte Toxin-vermittelte blasenbildende Hauterkrankung. Die Klinik umfasst ein diffuses Hauterythem, Druckempfindlichkeit, Blasenbildung und oberflächliche Desquamation (Ablösung der oberflächlichen Hautschicht, die ein rotes „verbrühtes“ Aussehen hinterlässt). Die Schleimhäute sind nicht betroffen.

Quellen

Herchline T (2019). Cellulitis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/214222-overview#a1 (Zugriff am 26. Februar 2021).
Kalyanakrishnan R, Salinas R, Higuita N (2015). Skin and soft tissue infections. Am Fam Physician.92(6),474–483.
Klotz C, et al. (2019). Adherence to antibiotic guidelines for erysipelas or cellulitis is associated with a favorable outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 38(4),703–709.
Spelman D, Baddour LM (2020). Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-in-adults-treatment (Zugriff am 30. Januar 2021).
Spelman D, Baddour LM (2020). Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis (Zugriff am 30. Januar 2021).
Stevens DL, et al. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 59(2),e10–52.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S2k) Leitlinie “Diagnostik und Therapie Staphylococcus aureus bedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute”. AWMF-Registriernummer 013-038. https://dgpi.de/wp-content/uploads/2013/04/013-038l_S2k_Staphyococcus_aureus_2011-09.pdf (Zugriff am 07. Februar 2023).