Pneumothorax

Klassifikation und Epidemiologie

Klassifikation

• Traumatisch:
  • Offen: direkte Verbindung zur Außenluft
  • Geschlossen: keine direkte Verbindung zur Außenluft, z. B. rupturierte Emphysemblase
• Spontan:
  • Primär:
    • Bei lungengesunden Patient*innen <45 Jahre
    • Ohne vorangegangene Thoraxintervention oder -verletzung
    • In Röntgenübersichtsaufnahme unauffällige gegenseitige Lunge Lunge Lunge: Anatomie
  • Sekundär:
    • Bei bekannten Vorerkrankungen der Lunge Lunge Lunge: Anatomie
• Klassifikation nach Erscheinungsbild:
  • Spitzenpneumothorax: Pneumothorax im Bereich der Lungenspitzen (Lungen-Apex)
  • Mantelpneumothorax: ein schmaler Luftrand umgibt das Lungengewebe
  • Pneumothorax mit Mediastinalflattern: Pneumothorax, bei dem sich das Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße atemabhängig bewegt

Epidemiologie

• 10500 Hospitalisationen pro Jahr in Deutschland mit der Diagnose Pneumothorax (2011-2015)
• Inzidenz: 22/100000 Einwohner (global)
  • Männer 3,3 Mal häufiger betroffen als Frauen
• Traumatisch:
  • Tritt häufiger auf als der spontane Pneumothorax
• Primärer Spontanpneumothorax:
  • Häufiger bei jüngeren Patient*innen zwischen 20 und 30 Jahren
  • Die Patient*innen sind in der Regel groß und schlank.
• Sekundärer Spontanpneumothorax:
  • Tritt bei mittleren und älteren Patient*innen auf (Anstieg der Inzidenz ab 45 Jahren)

Ätiologie

Traumatischer Pneumothorax

• Stumpfe oder penetrierende Verletzungen:
  • Rippenfrakturen, welche Lungenverletzungen verursachen
  • Unterbrechungen des Bronchialbaums
  • Schuss- oder Stichwunden Stichwunden Penetrierendes Abdominaltrauma
• Iatrogen:
  • Lungenchirurgie
  • Anlage eines Subklaviakatheters
  • Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax
  • Barotrauma Barotrauma Invasive mechanische Beatmung durch Überdruckbeatmung
  • Ösophagogastroduodenoskopie mit Ösophagusperforation

Spontanpneumothorax

• Primär (idiopathisch): Ruptur apikal gelegener subpleuraler Blasen oder Bullae
• Sekundär:
  • Bei Patient*innen mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)) treten 50 % der Spontanfälle auf.
  • Bronchiektasen
  • Malignome der Lunge Lunge Lunge: Anatomie
  • Lungeninfektionen:
    • Pneumonien
    • Pneumocystis- jirovecii-Pneumonien (Kavernenbildung)
    • Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose
    • Teilweise bei Patient*innen mit einer HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS beobachtet
  • Genetische Erkrankungen:
    • Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
    • Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom Marfan-Syndrom
    • Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom
    • Homozystinurie
  • Zystische Lungenerkrankungen:
    • Lymphangioleiomyomatose
    • Pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose
    • Lymphozytäre interstitielle Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
  • Thorakale Endometriose Endometriose Endometriose (katamenialer Pneumothorax)
• Rauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor für einen primären und sekundären Pneumothorax.

Pathophysiologie

Im Pleuraspalt herrscht normalerweise ein Unterdruck, der dafür sorgt, dass die Lunge Lunge Lunge: Anatomie entfaltet bleibt. Beim Eintreten von Luft in den Pleuraspalt, führt der Zug der elastischen Fasern im Lungengewebe entweder zu einem teilweisen oder vollständigen Lungenkollaps.

Normale Physiologie

• Der Pleurspalt hat einen Unterdruck
• Brustwand Brustwand Brustwand dehnt sich aus → Oberflächenspannung zwischen parietaler und viszeraler Pleura Pleura Pleura dehnt die Lunge Lunge Lunge: Anatomie auf
• Lungengewebe besitzt elastische Fasern und Oberflächenspannung des alveolären Flüssigkeitsfilms → Neigung nach innen zu kollabieren

Traumatischer Pneumothorax

• Geschlossener Pneumothorax: stumpfes Trauma → Lungenschädigung → Luft strömt von der Lunge Lunge Lunge: Anatomie aus in den Pleuraspalt
• Offener Pneumothorax: penetrierendes Trauma der Brustwand Brustwand Brustwand → Luftweg direkt von außen in den Pleuraspalt

Spontanpneumothorax

• Ruptur blasiger Veränderung → Luft strömt von der Lunge Lunge Lunge: Anatomie aus in den Pleuraspalt → Verlust des Unterdrucks → die Lunge Lunge Lunge: Anatomie fällt in sich zusammen
• Die Lunge Lunge Lunge: Anatomie kollabiert, bis ein Gleichgewicht erreicht ist oder die Ruptur verschlossen ist.
• ↓ Vitalkapazität und ↓ Sauerstoffpartialdruck

Spannungspneumothorax

• Lebensbedrohlich und kann sich aus jeder Art von Pneumothorax entwickeln
• Luft tritt durch einen 1-Wege-Ventilmechanismus in den Pleuraspalt ein → Luft kann nicht entweichen
• Mit jeder Inspirationsphase sammelt sich Luft im Pleuraspalt → ↑ Pleuraspaltdruck → Mediastinalverlagerung → Kompression der kontralateralen Lunge Lunge Lunge: Anatomie → Hypoxie
• Eventuelle Kompression der Hohlvenen und der Vorhöfe → ↓ venöser Rückfluss zum Herzen und ↓ Herzfunktion
• Notfallsituation → zunehmende Beeinträchtigung von Herz und Lunge Lunge Lunge: Anatomie führt zu Kreislaufversagen

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild hängt von der Größe des Pneumothorax ab. Ein Spannungspneumothorax geht mit einer schnellen klinischen Verschlechterung einher.

Symptome

• Asymptomatisch bis minimal (bei primären Spontanpneumothorax)
• Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot):
  • Kann leicht bis schwer sein
  • Kann allmählich oder plötzlich auftreten
• Husten
• Plötzlicher stechender, atemabhängiger Schmerz auf der betroffenen Seite
• Pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
• Notfall Spannungspneumothorax: Zeichen obere Einflusstauung, progrediente Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hypotonie Hypotonie Hypotonie

Körperliche Untersuchung

• Vitalfunktionen:
  • Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
  • Tachykardie
  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Hypoxie
• Atmung:
  • Reduzierte oder fehlende Atemgeräusche auf der betroffenen Seite
  • ↓ Taktiler Fremitus
  • Hypersonorer Klopfschall
  • Asymmetrische Thoraxexkursion
  • Evtl. basale Dämpfung in Perkussion bei Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
• Herz-Kreislauf:
  • Juguläre Venenstauung (bei Spannungspneumothorax)
  • „Hamman-Zeichen“ – pulssynchrones Klicken in Auskultation
• Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion:
  • Beweise für ein Trauma
  • Subkutanes Emphysem
  • Zyanose

Eselsbrücke

Die Anzeichen und Symptome eines Spannungspneumothorax werden zusammengefasst mit: P-THORAX:

• P: Pleuritischer Schmerz
• T: Tracheale Verschiebung
• H: Hypersonorer Klopfschall
• O: Onset plötzlich
• R: Reduzierte Atemgeräusche
• A: Absent fremitus (fehlender Stimmfremitus)
• X: X-Ray (Röntgenbild) mit kollabiertem Lungenflügel

Diagnostik

Bildgebung

Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes vermutet und bildgebend bestätigt. Ein Spannungspneumothorax ist eine klinische Notfalldiagnose und das Management sollte nicht auf die Bestätigung durch die Bildgebung warten.

• Röntgen-Thorax a.p.:
  • Die einfachste verfügbare Bildgebung
  • Sollte im Stehen in Inspiration durchgeführt werden (wenn möglich)
  • Darstellung:
    • Verlagerung Pleuralinie (Lungenbegrenzung der Pleura Pleura Pleura viszeralis), sichtbar als weiße Haarlinie
    • Fehlender Nachweis der Lungengefäßzeichnung – Lungengefäße sind nicht bis in die Peripherie sichtbar, Abbruch an der sog. “Pneulinie”
    • Tiefer Randsinus (“Deep Sulcus Sign”) in Liegendaufnahme (Gas sammelt sich in vorderen Bereichen der Pleura Pleura Pleura z.B. Recessus costodiaphragmaticus)
    • Darstellung Weichteilemphysem
    • Traumapatient*innen können einen gleichzeitigen Hämothorax haben.
  • Befunde bei Spannungspneumothorax:
    • Potentielle Mediastinalverschiebung zur kontralateralen Seite (Tracheal-, Gefäß-, Herzverschiebung)
    • Abflachung des ipsilateralen Hemidiaphragmas
    • Erweiterung Interkostalräume
    • Vollständig kollabierte Lunge Lunge Lunge: Anatomie
• Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
  • Sensitiver als Röntgen Röntgen Röntgen, aber abhängig von Qualifikation des Untersuchenden
  • Besonders bei liegenden Patient*innen
  • Besonders in der Traumadiagnostik, Intensivmedizin oder postinterventionell zu empfehlen
  • Darstellung:
    • Nicht detektierbarer Pleuraspalt
    • An der Stelle des Pneumothorax fehlt das Lungengleiten (Atemverschieblichkeit der Lunge Lunge Lunge: Anatomie)
    • Darstellung “lung point” – Übergang zwischen Pneumothorax und lufthaltiger Lunge Lunge Lunge: Anatomie mit Kontakt zur Brustwand Brustwand Brustwand
• Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT):
  • Goldstandard zur Beurteilung Lungenparenchym (hohe Sensitivität)
  • Bei unklaren Befunden, komplizierten Konstellationen (initiales Weichteilemphysem, Hämatopneumothorax, Pneumothoraxrezidiv etc.) oder Verdacht auf sekundären Spontanpneumothorax
  • Kann zusätzliche Informationen zu den Ursachen des Pneumothorax liefern
  • Darstellung:
    • Luft im Pleuraraum Pleuraraum Pleuritis (Definitive Abgrenzung der viszeralen Pleuralinie gegen luftgefüllten Pleuraraum Pleuraraum Pleuritis)
    • Darstellung von Pleurapathologien und Lungenerkrankungen

Größenbestimmung des Pneumothorax

• Basierend auf Bildgebung (Röntgenaufnahmen, CT)
• Die Ausdehnung des Pneumothorax ist für die akute Behandlung weniger ausschlaggebend, ist aber bspw. ein wichtiger Indikator für die Rezidivrate nach konservativer Behandlung
• Genauigkeit ist variabel
• Es gibt mehrere Methoden:
  • Basierend auf Röntgenaufnahmen:
    • Lichtindex : % = 100 – [(Lungendurchmesser ³ / Hemithoraxdurchmesser ³ ) x 100]
  • Basierend auf CT-Aufnahmen:
    • Dreidimensionale Berechnung (manuell oder softwarebasiert)

Therapie und Komplikationen

Die Behandlung eines Pneumothorax hängt von der in der Pleurahöhle gesammelten Luftmenge und der Stabilität des Patienten ab.

Spannungspneumothorax und instabile Patient*innen

• Sauerstoffgabe
• Sofortige Thorakostomie per Thoraxdrainage:
  • Ein Katheter wird in den Pleuraspalt eingeführt
  • Lokalisation im 4. bis 5. Interkostalraum zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie (Bülau Position) oder im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (Monaldi Position)
• Thoraxentlastunspunktion, wenn sich die Anlage einer Thoraxdrainage verzögert (z. B. präklinisches Management):
  • Eine 14- oder 16-Gauge-Nadel wird durch die Thoraxwand eingeführt.
  • Die Platzierung einer Thoraxdrainage sollte folgen

Stabile Patient*innen

Patient*innen gelten als stabil, wenn:

• Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge < 24 Atemzüge pro Minute
• Die Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie liegt zwischen 60 und 120 Schlägen pro Minute
• Der Blutdruck ist normal
• Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren > 90 % der Raumluft
• Die Patient*innen können in ganzen Sätzen sprechen

Primärer Spontanpneumothorax:

• Bei Patient*innen ohne Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) hat sich ein konventionelles Vorgehen als sicher erwiesen (ambulante Behandlung, Hinweis Wiedervorstellung bei Zunahme der Symptome)
  • Bei einem großen, asymptomatischen primären Pneumothorax kann eine Beobachtung erwogen werden
  • Elektive Wiedervorstellung zur radiologischen Verlaufskontrolle
• Bei Patient*innen mit Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) oder bilateralen primären Pneumothorax ist eine stationäre Behandlung indiziert
  • Merkliche Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) könnte Spannungspneumothorax ankündigen
  • Unmittelbare Anlage einer Thoraxdrainage (bei großem Lungenkollaps mit Soganlage)
  • Bei komplizierter Konstellation (initiales Weichteilemphysem, initialer Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax etc.) Vorstellung in Pneumologie/Thoraxchirurgie
  • Bei persistierenden Luftleckage und/ oder hohem Rezidivrisiko operative Versorgung
• Bei Hypoxämie Sauerstoffgabe

Sekundärer Spontanpneumothorax:

• Traumatischer Pneumothorax: Platzierung einer Thoraxdrainage
• Symptomatik meist stärker als bei primären Pneumothorax
  • Stationäre Aufnahme
  • Anlage Thoraxdrainage und Sauerstoffgabe bei Hypoxämie
  • Vorstellung in Pneumologie/Thoraxchirurgie
  • Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung

Operative Versorgung:

• Indikationen:
  • Rezidivierender Spontanpneumothorax
  • Spannungspneumothorax
  • Nachgewiesene Bullae
  • Dislozierte Rippenfraktur Rippenfraktur Instabiler Thorax
  • Pneumothorax reexpandiert nicht trotz Drainagenbehandlung/Persistierendes Luftleck
• Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS):
  • Versorgung der undichten Stelle in der viszeralen Pleura Pleura Pleura
  • Resektion veränderter Lungenareale (z. B. Bullae)
  • Rezidivprophylaxe mittels Pleurodese mit mechanischer Pleuraabrasion oder chemisch mit Talkum zur Abdichtung des Pleuraspalts
  • Lungenvolumenreduktion (für Patient*innen mit COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
• Chemische Pleurodese:
  • Intrapleurale Injektionen von Talkum oder Tetracyclin
  • Wird verwendet, wenn die Patient*innen nicht operiert werden können

Komplikationen

• Atemstillstand
• Herzstillstand
• Pneumomediastinum (Luft ist im Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße vorhanden)
• Pneumoperitoneum (Luft befindet sich in der Bauchhöhle)
• Reexpansions-Lungenödem:
  • Tritt bei schneller Ausdehnung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie auf
  • Höheres Risiko, wenn die Lunge Lunge Lunge: Anatomie mehrere Tage lang kollabiert war
• Verfahrenskomplikationen:
  • Infektion
  • Fistelbildung und Luftlecks
  • Interkostalnervenschädigung
  • Blutung
• Rezidiv

Differentialdiagnose

• Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LE): Obstruktion einer oder mehrerer Lungenarterien, meistens aufgrund einer Thrombusmigration aus dem tiefen Venensystem. Anzeichen und Symptome sind dabei pleuritische Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Tachykardie. In schwere Fällen kann es zu hämodynamischer Instabilität oder einem Kreislauf-Stillstand kommen. Ein Thorax-CT mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie ist diagnostisch das Mittel der 1. Wahl. Die Therapie umfasst Oxygenierung, Antikoagulation, Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen.
• Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax: Blutansammlung in der Pleurahöhle, typischerweise nach einem Brusttrauma. Die Patient*innen stellen sich mit Kurzatmigkeit und Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen vor. Symptomatisch tritt häufig eine Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie, Trachealdeviation auf. Die Therapie umfasst die Platzierung einer Thoraxdrainage und meist eine Operation.
• Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss: Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle. Ein Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss kann durch viele Erkrankungen verursacht werden, darunter Infektionen, Malignome und Herzinsuffizienz. Symptome können Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Husten, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und eine Gewichtszunahme sein, welche meist erst bei einem ausgeprägten Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss auftreten. Die Diagnose wird bildgebend nachgewiesen. Eine Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax kann dabei helfen, die Ätiologie zu bestimmen. Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Schweregrad ab, kann jedoch eine Überwachung, Pleuradrainage und Pleurodese oder eine Operation (VATS) umfassen.
• Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt aufgrund einer Behinderung des Blutflusses in den Koronararterien. Symptome sind häufig akut einsetzende, retrosternale Schmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Schwitzen. Die Diagnose wird anhand von Veränderungen im Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)), erhöhten Troponinwerten und dem Nachweis einer arteriellen Erkrankung während einer Koronarangiografie gestellt. Die Behandlung umfasst vor allem die Revaskularisierung, Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation.
• Perikarditis Perikarditis Perikarditis: Entzündung Entzündung Entzündung des Perikards, die auf eine Infektion, einen Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt oder Autoimmunerkrankungen zurückzuführen sein kann. Zu den Anzeichen und Symptomen gehören Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen (die sich beim Hinlegen verschlimmern und sich beim Aufsetzen bessern können), Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Symptome der gestörten Ventrikelfüllung (Zeichen Links- oder Rechtsherzinsuffizienz). Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild und charakteristischen EKG-Befunden. Therapeutisch ist die körperliche Schonung und Antiinfektive Therapie (Antibiotika, Antimykotika, Virostatika) zentral.