Postpartale Blutung

Postpartale Blutung

Eine postpartale Blutung ist eine häufige und potentiell tödliche, geburtshilfliche Komplikation. Sie ist definiert als ein Blutverlust von mehr als 500 ml nach einer vaginalen Geburt und mehr als 1.000 ml nach einer Sectio. Die Uterusatonie ist mit 70-80 % die häufigste aller Ursachen. Auch Plazentaretention, Traumata oder Koagulopathien können postpartale Blutungen verursachen. Eine genaue quantitative Bestimmung des Blutverlustes, sowie eine hämodynamische Stabilisierung stehen im Vordergrund. Die konkrete Therapie hängt von der Blutungsursache ab.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Definition und Epidemiologie

Ätiologie

Pathophysiologie

Klinik und Diagnostik

Therapie

Klinische Relevanz

Quellen

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Definition und Epidemiologie

Definition

Als postpartale Blutung wird ein übermäßiger Blutverlust nach der Geburt eines Säuglings im Gestationsalter Gestationsalter Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung von > 20 Wochen bezeichnet.

Die Definition einer postpartalen Blutung basiert (im deutschsprachigen Raum) auf dem Entbindungsmodus:
- Blutverlust ≥ 500 ml nach einer vaginalen Geburt
- Blutverlust ≥ 1.000 ml nach Sectio caesarea
Je nach zeitlichem Auftreten unterscheidet man:
- Primäre (akute) Blutung: innerhalb der ersten 24 Stunden nach Geburt
- Sekundäre (subakute) Blutung: zwischen 24 Stunden und 12 Wochen nach Geburt

Epidemiologie

Inzidenz:
- 1-10 % aller Entbindungen
- Höher an Standorten mit quantitativen (im Vergleich zu geschätzten) Blutverlustmessungen
Hauptursache für maternale* Mortalität:
- Ungefähr 11 % der schwangerschaftsbedingten Mortalität in Industrieländern
- Bis zu 60 % der Müttersterblichkeit in Entwicklungsländern
Uterusatonie macht 70-80 % aller postpartalen Blutungen aus

Ätiologie

Primäre postpartale Blutung

Die primären Ätiologien werden im angloamerikanischen Sprachgebrauch in die „4 Ts“ (Tonus, Tissue, Trauma und Thrombin) unterteilt.

Tonus (Uterusatonie):
- Unfähigkeit des Uterus, sich nach der Geburt effektiv zu kontrahieren
- Häufigste Ursache für postpartale Blutungen
- Risikofaktoren:
  - Schnelle oder protrahierte Geburt (Ermüdung der uterinen Muskulatur)
  - Intraamniotische Infektionen (Triple I)
  - Uterine Überdehnung: Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft (z. B. Gemini), Polyhydramnion, fetale Makrosomie
  - Multiparität
  - Uterusinversion
  - Allgemeinanästhesie
Tissue (Geweberesiduen):
- Plazentaretention oder -residuen
- Plazentaimplantationsstörungen (z. B. Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle praevia/accreta/increta)
Trauma:
- Risse/Verletzungen:
  - Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden
  - Perineum
  - Zervix
- Laterale Erweiterung des Uterusschnitts in die Aa. uterinae bei Sectio
- Uterusruptur Uterusruptur Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft (während einer vaginalen Geburt bei Z.n. Sectio durch eine vorherige Uterotomie)
- Hämatome
- Risikofaktoren:
  - Operative vaginale Entbindung
  - Schnelle Geburt
  - Notfallmäßige Sectio
Thrombin (Koagulopathien):
- Disseminierte intravasale Koagulopathie; gehäuftes Auftreten bei:
  - Intrauterinem Fruchttod (IUFT)
  - Abruptio placentae Abruptio placentae Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft
  - Fruchtwasserembolie
  - Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
- Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und HELLP-Syndrom (niedrige Thrombozytenzahl)
- Gestationsthrombozytopenie
- Idiopathische thrombozytopenische Purpura
- Von Willebrand-Jürgens-Syndrom (von-Willebrand-Faktor nimmt bei der Geburt schnell ab)

Types of placental invasion — Verschiedene Typen der Plazentation:
Bei der Plazenta accreta reichen die Plazentazotten bis an das Myometrium heran. Bei der Placenta increta dringen die Zotten der Plazenta durch das Myometrium hindurch. Die Placenta percreta beschreibt Plazentazotten, die die gesamte Gebärmutterwand durchziehen und in umliegende Strukturen eindringen können (z. B. in die Harnblase). Wenn die Plazenta den inneren Muttermund bedeckt, spricht man von einer Placenta previa.
Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Sekundäre postpartale Blutung

Infektion des Uterus (postpartale Endometritis Endometritis Endometritis)
Geweberesiduen
Subinvolution des Uterus
Angeborene Gerinnungsdefekte

Pathophysiologie

Eine postpartale Blutung aufgrund einer nichttraumatischen Ätiologie tritt auf, wenn einer oder beide der primären Mechanismen, die für eine normale postpartale Hämostase erforderlich sind, gestört sind. Die zwei Hauptmechanismen sind die mechanische Hämostase und die Gerinnungsfaktoren.

Mechanische Hämostase

Normale Kontraktion des Myometriums → Kompression des myometrialen Gefäßsystems
Gestört bei:
- Uterusatonie:
  - Ausbleibende Myometriumkontraktion → anhaltender uteriner Blutfluss → Blutung aus den freiliegenden Gefäßen, die das Plazentabett versorgen
  - Alles, was die postpartale Kontraktion des Uterus beeinträchtigt → postpartale Blutung
- Geweberesiduen:
  - Blut fließt in die maternale* Seite der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle und durch das Plazentafragment heraus
  - Geweberesiduen verhindern, dass sich Uterus vollständig zusammenziehen kann → Uterus füllt sich mit Blut → Uterusatonie

Gerinnungsfaktoren

An der Hämostase beteiligte Faktoren:
- Freigesetzt aus der Dezidua (z.B. Faktor III)
- Systemische, zirkulierende Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten
Störung der Gerinnung bei Koagulopathien

Klinik und Diagnostik

Die Hauptsymptome sind starke Blutungen und/oder Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel klinisch.

Klinik

Starke vaginale Blutungen
Hämodynamische Instabilität:
- Tachykardie
- Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- Oligo-/ Anurie Anurie Akute Nierenschädigung
- Hautbefunde:
  - Kaltschweißigkeit
  - Verzögerte Rekapillarisierungszeit
  - Blasses Hautkolorit
- Veränderter mentaler Status

Diagnostik

Körperliche Untersuchung:
- Uterusatonie: weicher/schlaffer Uterus, intermittierende/schwallartige Blutung
- Uterusinversion: feste, runde Raumforderung in der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden
- Gewebsresiduen: palpable Unregelmäßigkeiten im Uterus
- Risse/Traumata
Überwachung der Vitalparameter (Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität)
Bildgebung:
- Methode der Wahl: Sonografie
- Identifikation von Geweberesiduen (v. a. bei sekundären postpartalen Blutungen)
Labordiagnostik:
- Notfall-Labor: Blutbild, BGA, aPTT, Quick/INR, Antithrombin Antithrombin Antikoagulanzien, Fibrinogen, evtl. Thrombelastographie/Thrombelastometrie
- Blutgruppe und Kreuzblut

Therapie

Prävention und Einschätzung des Blutverlustes

Prävention
- Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode → rasche Plazentalösung → Reduktion des postpartalen Blutverlusts
- Prophylaktische Gabe von Oxytocin nach Geburt der vorderen Schulter/des Kindes
- Untersuchung der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle auf Vollständigkeit
Maßnahmen bei Vorliegen von Risikofaktoren
- Adäquater Venenzugang
- Bereitstellung von Uterotonika, Tranexamsäure
- Logistik → Verfügbarkeiten sicherstellen
  - Notfall-Labor: Blutbild, BGA, aPTT, Quick/INR, Antithrombin Antithrombin Antikoagulanzien, Fibrinogen, evtl. Thrombelastographie/Thrombelastometrie
  - Erfahrenen Geburtshelfer*innen und Anästhesist*innen
  - Blutbank
  - Gerinnungsfaktoren: Tranexamsäure, Fibrinogen, Faktor XIII, rekombinanter Faktor VIIa
Quantitative Messung des Blutverlustes:
- Messung des verloren gegangenen Blutes aus dem Vaginal- (oder OP-) Bereich + aufgefangenes Blut in Tupfern und Tüchern
- Unterschätzung des tatsächlichen Blutverlustes bei visueller Beurteilung um 30-50 %

Therapie der Uterusatonie

Vorherige Entleerung der Blase zur Erhöhung der Effektivität
Mechanische Maßnahmen:
- Massage des Uterus (→ endogene Prostaglandinbildung)
- Bimanuelle Uteruskompression (z.B. Hamilton-Handgriff)
Uterotonika, ggf. Tranexamsäure
Bei Verdacht auf Plazentaresiduen → Kürettage
Uterustamponade
Chirurgische Maßnahmen, Embolisation

**Tabelle: Uterotonika zur Anwendung bei postpartalen Blutungen**
Wirkstoff	Klasse	Verabreichung	Kontraindikationen
Oxytocin	Natürliches Hormon	IV, IM	Keine
Methylergometrin	Mutterkornalkaloid	IM	Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Sulproston	Prostaglandin-Analogon	IV	Bestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren
Misoprostol	Prostaglandin-Analogon	Oral, rektal	Keine

Uterusmassage/manuelle Kompression bei Uterusatonie
Bild von Lecturio.

Therapie bei Implantationsstörungen und Plazentaretention

Erkennung von Risikofaktoren
Bei antenataler Diagnose einer fortgeschrittenen Implantationsstörung: Sectio
Bei intrapartaler Diagnose:
- Vaginale Geburt: manuelle Plazentalösung ggf. mit Nachkürettage
- Sectio: kein Versuch der manuellen Lösung, Sectiohysterektomie

Therapie bei Koagulopathien

Stabilisierung der Rahmenbedingungen für optimale Gerinnung wie z. B. pH-Wert, Temperatur, Calcium
Hemmung einer potentiellen (Hyper-) Fibrinolyse mittels Tranexamsäure
Substitution:
- Zelluläre Komponenten ( Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten, Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten)
- Gefrorenes Frischplasma (GFP)
- Lyophilisierte Faktorkonzentrate

Management postpartaler Blutungen
Bild von Lecturio.

Komplikationen

Disseminierte intravasale Koagulopathie (englisches Akronym: DIC)
Akutes Nierenversagen
Atemnotsyndrom des Erwachsenen (englisches Akronym: ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
Verlust der Fertilität (Hysterektomie)
Postpartale Hypophysennekrose (Sheehan-Syndrom)

Klinische Relevanz

Sectio caesarea: operative Entbindung eines oder mehrerer Säuglinge durch einen chirurgischen Schnitt in das mütterliche* Abdomen, chirurgisches Öffnen des Uterus und Entbindung des/der Säuglinge.
Protrahierte Geburt: verlängerte Geburtsdauer. Erhöhtes Risiko für geburtshilfliche Komplikationen, einschließlich postpartaler Blutungen, intraamniotischer Infektionen und fetalem Leiden.
Triple I (früher: Chorioamnionitis): intrauterine Inflammation oder Infektion (oder eine Kombination von beidem). Eine infizierter Uterus kann sich nicht adäquat kontrahieren, was zu verlängerten Wehen führt und das Risiko einer postpartalen Blutung erheblich erhöht. Triple I ist eine häufige Komplikation eines vorzeitigen Blasensprungs. Komplikationen wie eine maternale* Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock und/oder einer postpartale Endometritis Endometritis Endometritis können auftreten.
Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft Mehrlingsschwangerschaft: eine Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung mit mehr als einem Fötus (z. B. Zwillinge, Drillinge, Vierlinge). Mehrlingsschwangerschaften führen zu einer Überdehnung des Uterus, die ein Risikofaktor für mehrere geburtshilfliche Komplikationen ist, einschließlich postpartaler Blutung und vorzeitigem Blasensprung.
Implantationsstörungen der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle: Sammelbegriff für eine fehlerhafte Anlage der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle. Beispiel einer abnormen Plazentation ist die Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle accreta, bei der es sich um eine Invasion der Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle in das Myometrium handelt. Das Risiko einer postpartalen Blutung ist aufgrund möglicher Plazentaresiduen erhöht.
Blutung in der Spätschwangerschaft: Geburtsblutung während des 3. Trimesters. Häufige Ursachen sind Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle praevia, Plazentaablösung und vorzeitige Wehen Vorzeitige Wehen Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt. Blutungen aufgrund einer abnormalen Plazentation können das Risiko einer postpartalen Blutung aufgrund zurückgehaltener Empfängnisprodukte erhöhen.
Disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (englisches Akronym: DIC): eine schwerwiegende medizinische Störung, bei der sich mehrere Gerinnsel bilden und zu dauerhaften Organschäden führen können. Es kommt zu einer systemischen Aktivierung der Blutgerinnung, die zur Bildung und Ablagerung von überschüssigem Fibrin führt. Die systemische Aktivierung der Gerinnungskaskade nutzt viele Gerinnungsfaktoren, die zu unkontrollierten Blutungen führen.
HELLP-Syndrom: typische, in der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung auftretende Laborkonstellation aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie < 100 G/l, häufig assoziiert mit Präeklampsie Präeklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen. Die Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie erhöht das Risiko einer postpartalen Blutung.

Quellen

Belfort, M. A. (2021). Overview of postpartum hemorrhage. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage (Zugriff am 11. März 2021).
Wormer, K. (2020). Acute postpartum hemorrhage. In Bryant, S. (Ed.), StatPearls. https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27638/ (Zugriff am 11. März 2021).
The American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2017). Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/10/postpartum-hemorrhage (Zugriff am 11. März 2021).
The American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2019). Committee Opinion No. 794: Quantitative blood loss in obstetric hemorrhage. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/12/quantitative-blood-loss-in-obstetric-hemorrhage (Zugriff am 11. März 2021).
Tobian, A. (2021). Clinical use of Cryoprecipitate. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-use-of-cryoprecipitate (Zugriff am 15. Mai 2021).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S2k) Leitlinie „Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie“. AWMF-Registriernummer 015/063. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-063l_S2k_Peripartale_Blutungen_Diagnostik_Therapie_PPH_2022-09_1.pdf (Zugriff am 28. August 2022).