Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Überblick

Definition

Bei der posttraumatischen Belastungsstörung handelt es sich um eine verzögerte psychiatrische Reaktion, die sich nach dem Erleben oder Miterleben eines außergewöhnlich traumatischen Ereignisses entwickelt. Dieses Ereignis würde bei fast jedem Menschen zu einer tiefen Verzweiflung oder Verstörung führen. Die Störung entsteht innerhalb von 6 Monaten nach dem Trauma und dauert mehr als einen Monat an.

Typisch für eine PTBS sind wiederholte, aufdringliche Erinnerungen und Gedanken an das Trauma (häufig ein Wiedererleben des Traumas in Form von Flashbacks, Albträumen), vegetatives Hyperarousal oder das Vermeidungsverhalten von Orten und Situationen, die mit dem Traum assoziiert werden und emotionaler Taubheit.

Epidemiologie

• Geschätzte Lebenszeitprävalenz in Deutschland: ca. 1,5-2,3% (Dunkelziffer vermutlich höher)
• Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung einer PTBS:
  • Frauen* > Männer*
  • Risikofaktoren:
    • Sexuelle Übergriffe: häufigste Ursache bei Frauen*
    • Kriegstraumata: häufigste Ursache bei Männern*
    • Mangelnde soziale Unterstützung nach dem Trauma
    • Vorbestehende psychische Störungen
    • Drogen- oder Alkoholabhängigkeit
    • Frühere Traumatisierungen oder ein niedriger sozio-ökonomischer Status
    • Art des Traumas (Typ-1-Trauma oder Typ-2-Trauma)
• Kommt in allen Altersgruppen vor, aber am häufigsten bei jungen Erwachsenen.
• Zwei Drittel der Betroffenen leiden an weiteren komorbiden Störungen:
  • Substanzabhängigkeit
  • Angsstörungen
  • Affektive Störungen
  • Somatoforme Störungen

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie und Pathophysiologie der PTBS sind noch nicht abschließend geklärt und werden aktuell noch erforscht. Ursächlich ist jedoch ein multifaktorielle Genese. Das Trauma ist nicht als eine isolierte Ursache für die Entwicklung einer PTBS anzusehen.

Veränderungen in der Physiologie des Gehirns:

• Viele Symptome lassen sich durch Veränderungen im limbischen Systems erklären:
  • Amygdala (hochempfindlich gegenüber traumabezogenen Reizen)
  • Hippocampus
  • Medialer frontaler Kortex
• Orbitofrontaler Kortex:
  • Hemmt normalerweise die Überaktivierung von anderen Regionen des limbischen Systems.
  • Die Patient*innen zeigen eine verminderte Hemmung durch den orbitofrontalen Kortex.

Veränderung der Funktion von Neurohormonen und Neurotransmittern:

• Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse):
  • Die HPA-Achse ist bei PTBS überreguliert.
  • Niedrige Konzentrationen von freiem Cortisol im Plasma Plasma Transfusionsprodukte und Urin bei Menschen mit PTBS.
• Noradrenerges System:
  • Patient*innen mit PTBS können nicht nur unter Angstzuständen, sondern auch erhöhtem Blutdruck, Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie, Herzklopfen, Schweißausbrüchen und Zittern leiden.
  • Erhöhte 24-Stunden-Urin-Adrenalin-Konzentration bei Menschen mit PTBS.

Klinik und Diagnostik

Traumatische Ereignisse

• Z. B. Androhung von Tod, schwerer Körperverletzung oder sexueller Gewalt
• Man unterscheidet verschiedene Traumatypen voneinander:
  • Tpy-1-Trauma: einmaliges, kurzfristiges Trauma (akzidentell oder interpersonell).
  • Typ-2-Trauma: wiederholtes, langfristig auftretendes Trauma (akzidentell oder interpersonell).
• Exposition:
  • Betroffene erleben das traumatische Ereignis persönlich.
  • Betroffene werden Zeug*innen eines traumatischen Ereignisses, das einer anderen Person widerfährt.
  • Betroffene erfahren, dass eine enge Bezugsperson (Familie/Freundeskreis) einem Trauma ausgesetzt war.
  • Indirekte Exposition gegenüber Einzelheiten des Traumas (z. B. Ersthelfer*innen)
  • Die Exposition durch Medien, Bilder oder elektronische Geräte gilt nicht als Trauma.

Diagnostik anhand klinischer Symptomatik

• Die Symptomatik einer PTBS kann sehr vielfältig sein.
• Intrusionen:
  • Wiederkehrende, belastende und ungewollte Erinnerungen an ein Trauma
  • Wiederkehrende Albträume im Zusammenhang mit einem Trauma
  • Dissoziative Reaktionen, wie z. B. Flashbacks (bei denen Betroffene das Gefühl haben, das Trauma noch einmal zu durchleben), Albträume oder Intrusionen in Form von Bildern
  • Ausgeprägte physiologische oder psychologische Reaktionen auf innere/äußere Reize, die mit dem Trauma assoziiert werden
• Vermeidungsverhalten:
  • Vermeidung von Erinnerungen an das traumatische Ereignis
  • Vermeidung von Orten/Personen, die Erinnerungen an das traumatische Ereignis auslösen können
  • Emotionale Taubheit und Abflachung der Gefühle (z. B. Gleichgültigkeit, emotionale Teilnahmslosigkeit, Anhedonie…)
• Negative Stimmungsschwankungen:
  • Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des auslösenden Ereignisses zu erinnern → Erinnerungslücken oder dissoziativen Symptome
  • Anhaltende negative Überzeugungen über sich selbst
  • Verzerrte Gedanken über die Ursache des Ereignisses
  • Emotionaler und sozialer Rückzug
  • Deutlich vermindertes Interesse an der Teilnahme an täglichen Aktivitäten
  • Gefühl der Isolation und Unfähigkeit, positive Gefühle zu erleben
  • Depressive Reaktionen bis hin zu Suizidgedanken
• Hyperarousal (psychisch, vegetativ):
  • Wutausbrüche, Reizbarkeit
  • Selbstzerstörerisches Verhalten
  • Hypervigilanz, erhöhte autonomes Arousal
  • Konzentrationsschwierigkeiten
  • Schreckhaftigkeit
  • Schlafstörungen, Herzklopfen, Atembeschwerden und Zittern
• Dauer und Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen:
  • Symptome > 1 Monat
  • Lebensqualität erheblich beeinträchtigt
  • Ausschluss von Einnahme stimmungsverändernder Substanzen

Diagnosekriterien der PTBS laut ICD-10:

Die ICD-10 teilt 13 Symptome der PTBS in 3 Cluster ein: Symptome des Wiedererlebens, des Hyperarousals und der Vermeidung.

Kriterien zur Diagnosestellung:

• Kriterium A: Das Ereignis, das Trauma oder die Bedrohung ist von außergewöhnlichem Ausmaß und würde bei fast allen Menschen ein Gefühl der tiefen Verzweiflung auslösen.
• Kriterium B: Symptome des Wiedererlebens
• Kriterium C: Symptome des Vermeidungsverhaltens
• Kriterium D: Erinnerungslücken oder Symptome eines Hyperarousals (Störung der Konzentrationsfähigkeit, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen mit erhöhter Reizbarkeit oder Wutausbrüchen, verstärkte Schreckhaftigkeit)
• Kriterium E: Auftreten der anderen Kriterien in einem Zeitraum von 6 Monaten nach Traumaexposition.

Die Kriterien A bis E sind Voraussetzung für die Diagnosestellung. Zusätzlich kommt Kriterium D dazu, entweder in Form von Erinnerungslücken oder Symptomen des Hyperarousals.

Diagnosekriterien der PTBS laut ICD-11:

Die ICD-11 soll die klinische Nützlichkeit der Diagnosekriterien erhöhen. Statt 13 Symptome sind es nur noch 6 Kernsymptome, die in 3 Cluster eingeteilt werden. Pro Cluster sind zwei Symptome. Damit die Diagnose einer PTBS gestellt werden kann, muss mindestens ein Symptom aus jedem Cluster vorhanden sein.

Das traumatische Ereignis, dass zu einer PTBS führt, ist definiert als ein Ereignis oder eine Serie von Ereignissen, die sehr bedrohlich sind. Zusätzlich kommt es zu einer Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen (sozial, familiär oder persönlich).

Symptomcluster:

• Symptome des Wiedererlebens:
  • Flashbacks oder Intrusionen.
  • Alpträumen.
• Symptome des Vermeidungsverhaltens:
  • Vermeidungsverhalten gegenüber Situationen oder Menschen, die sie an das Trauma erinnern
  • Vermeidungsverhalten gegenüber Gedanken oder Erinnerungen, die an das Trauma erinnern.
• Symptome des Hyperarousals:
  • Betroffene sind schreckhafter.
  • Gefühl, andauernd einer Bedrohung ausgesetzt zu sein

Diagnosekriterien der komplexen PTBS (kPTBS) laut ICD-11:

Wenn die Diagnosekriterien einer PTBS erfüllt sind und Betroffene unter sogenannten „Schwierigkeiten in der Selbstorganisation“ leiden, kann die Diagnose einer kPTBS gestellt werden. Das traumatische Ereignis ist definiert als meist länger anhaltende oder auch wiederkehrende Traumata, aus denen Betroffene kaum fliehen können.

Symptome der „Schwierigkeiten in der Selbstorganisation“:

• Beeinträchtigung der Regulation von Emotionen
  • Leichte Reizbarkeit und Wut
  • Geringe emotionale Schwingungsfähigkeit
• Veränderungen des Selbstbildes:
  • Andauerndes negatives Selbstbild (Gefühl der Wertlosigkeit oder Schädigung)
  • Scham- oder Schuldgefühle inkl. Meinung, sie hätten versagt
• Interpersonelle Probleme
  • Nicht in der Lage, Beziehungen aufrechtzuerhalten
  • Nicht in der Lage, sich anderen verbunden oder nah zu fühlen

Weitere Diagnostik

Die Diagnosestellung erfolgt klinisch anhand der diagnostischen Kriterien der ICD-10 bzw. ICD-11. Laboruntersuchungen oder bildgebende Untersuchungen werden zum Ausschluss anderer Erkrankungen oder zu Forschungszwecken durchgeführt.

• Mögliche Laborbefunde:
  • Erniedrigter Cortisolspiegel
  • Erhöhte Noradrenalin- und Epinephrinwerte
  • Erhöhte Konzentrationen endogener Opiate Opiate Opioid-Analgetika, die mit abgestumpften Emotionen in Zusammenhang stehen.
• MRT-Studien könnten folgende Befunde aufweisen:
  • Hippocampus-Atrophie
  • Verkleinertes Corpus callosum
  • Verminderte Größe und Aktivität des präfrontalen Kortex
  • Erhöhte Reaktivität der Amygdala

Therapie

Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie

• Hemmung von Gehirnregionen, die bekanntermaßen Symptome verursachen
• Verkürzt den Verlauf der Heilung
• Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie Kognitive Verhaltenstherapie Psychotherapie:
  • Individuell oder in Gruppen
  • Gruppentherapie ist besonders erfolgreich bei Veteranen und Überlebenden von Naturkatastrophen.
  • Nach entsprechender Vorbereitung werden die Patient*innen einem Trauma-assoziierten Reiz ausgesetzt (Exposition). Dies soll zu einer kognitiven Umstrukturierung mit verbesserter Symptomkontrolle, vermindertem Vermeidungsverhalten und Traumabearbeitung führen.
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing):
  • Neue Therapieform
  • Konzentration auf die seitlichen Fingerbewegungen des Arzt*in, während Betroffene sich das traumatische Erlebnis vorstellen
  • Verarbeitung des Traumas im Zustand der Entspannung/Ablenkung
  • Ziel: emotionale Reaktionen von den Erinnerungen an das Trauma entkoppeln

Pharmakotherapie

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ( SSRIs SSRIs Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva): Therapie der ersten Wahl (z. B. Sertralin Sertralin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, Paroxetin Paroxetin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva)
• Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z. B. Venlafaxin Venlafaxin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva) als off-label-use
• Atypische serotonerge Wirkstoffe (z. B. Nefazodon Nefazodon Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva): keine ausreichende Wirksamkeit in Studien
• Alphablocker (Prazosin): vermindern nachweislich Alpträume, Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit Insomnie/Schlaflosigkeit und gleichzeitig den Schweregrad der tagsüber auftretenden Symptome
• Die langfristige Einnahme von Benzodiazepinen und Antipsychotika wird bei PTSD nicht empfohlen ( Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine erhöhen das Risiko einer Drogenabhängigkeit).

Differentialdiagnosen

• Akute Belastungsstörung: Stressreaktionen, die auftreten, nachdem eine Person ein lebensbedrohliches Ereignis erlebt hat. Die Symptome dauern maximal 3 Tage an und manifestieren sich direkt nach der Exposition gegenüber eines belastenden Ereignisses. Es kommt zu Bewusstseinseinengungen, Gefühlen der „Taubheit“, dissoziativen Symptomen, das Vermeiden von Erinnerungen, Reizbarkeit, Hyperarousal sowie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Um als akute Belastungsstörung zu gelten, muss das traumatische Ereignis innerhalb eines Monats stattgefunden haben; bei einer PTBS kann es zu einem beliebigen Zeitpunkt in der Vergangenheit geschehen. Die Symptome dauern weniger als einen Monat an, im Gegensatz zu der längeren Dauer bei einer PTBS.
• Anpassungsstörung Anpassungsstörung Anpassungsstörung: psychologische Reaktion auf einen identifizierbaren Stressor (z. B. Lebensveränderung), gekennzeichnet durch emotionale oder Symptome der Verhaltensänderung, die < 3 Monate nach der Exposition auftreten und bis zu 6 Monate andauern. Die Anpassungsstörung Anpassungsstörung Anpassungsstörung unterscheidet sich von der PTBS durch eine geringere Anzahl von Symptomen und das Fehlen von reaktiven Symptomen auf das Trauma (z. B. Intrusionen, negative Stimmung, dissoziative Symptome, Erregungssymptome). Die Behandlung umfasst eine kognitive Verhaltenstherapie Kognitive Verhaltenstherapie Psychotherapie und eine pharmakologische Therapie ( SNRIs SNRIs Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, SSRIs SSRIs Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva).
• Kurze psychotische Störung: mindestens ein psychotisches Symptom, das mindestens einen Tag und weniger als einen Monat andauert. Kurze psychotische Störungen treten in der Regel plötzlich auf und sind oft stressbedingt. Das Vorhandensein von psychotischen Symptomen wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen unterscheidet diese Diagnose von einer akuten Belastungsstörung. Außerdem normalisiert sich der Zustand der Betroffenen wieder vollkommen. Die Behandlung umfasst Antipsychotika der 2. Generation und Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie.
• Panikstörung Panikstörung Panikstörung: chronische psychische Störung, die durch wiederkehrende und episodische Panikattacken gekennzeichnet ist, die plötzlich und ohne Auslöser auftreten. Die Episoden können Minuten bis Stunden andauern. Die Panikstörung Panikstörung Panikstörung ist mit Angst oder Furcht vor einem weiteren Anfall oder dessen Komplikationen und einigen Verhaltensänderungen verbunden. Eine posttraumatische Belastungsstörung lässt sich durch eine sorgfältige Überprüfung des Auftretens der Angst- und Erregungssymptome unterscheiden. Intrusive Symptome sowie negative Stimmungsschwankungen, die mit einer PTBS einhergehen, sind bei einer Panikstörung Panikstörung Panikstörung oft nicht vorhanden.