Pränataldiagnostik und antepartales Monitoring

Die primären Ziele der Pränataldiagnostik und des antepartalen Monitorings sind die Beurteilung des fötalen Wohlbefindens, die Identifizierung therapierbarer Zustände, die Komplikationen verursachen können, und die Untersuchung auf Chromosomenanomalien. Antepartale Untersuchungen auf Aneuploidie werden typischerweise im 1. und 2. Trimester durchgeführt. Diese Tests sind unterteilt in Screening-Untersuchungen (einschließlich der Untersuchung der zellfreien DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA, Serumuntersuchungen und Nackentransparenzmessungen) und diagnostische Untersuchungen, die eine definitive Diagnose einer Aneuploidie liefern und die Chorionzottenbiopsie (englisches Akronym: CVS), Amniozentese und Chordozentese umfassen. Antepartales Monitoring wird durchgeführt, um das Wohlbefinden des Fötus zu beurteilen und um das Risiko einer Totgeburt einzuschätzen. Durchgeführte Tests umfassen eine kontinuierliche Kardiotokographie (englisches Akronym: CTG), den Non-Stress-Test (NST) und Kontraktions-Stress-Tests (englisches Akronym: CST), das fötale biophysikalische Profil (BPP) und die Doppler-Sonographie der A. umbilicalis.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Pränataldiagnostik:

  • 2 Kategorien:
  • Sollte allen schwangeren Frauen angeboten werden, um das Risiko für genetische Erkrankungen einzuschätzen (Ablehnung möglich)
  • Viele Gesetze spielen bei der Pränataldiagnostik eine Rolle:
    • Gendiagnostikgesetz: einheitliche Regelung von u. a. Ablauf, Inhalt und Dokumentation einer pränatalen genetischen Untersuchung
    • Schwangerschaftskonfliktgesetz: Regelung der Grundlagen einer Abruptio graviditatis
  • Vorherige Beratung durch ärztliches Personal erforderlich mit Thematisierung u. a. folgender Punkte:
    • Zweck einer Untersuchung
    • Aussagekraft einer Untersuchung
    • Potentielle gesundheitliche Risiken durch die Untersuchung
    • Psychisches und ethisches Konfliktpotential
    • Recht auf Nichtwissen
  • Verpflichtung des ärztlichen Personals, die Mutter über ihr Recht auf kostenfreie Beratung zu allen Fragen der Familienplanung in einer Schwangerschaftsberatungsstelle aufzuklären und sie ggf. zu vermitteln
  • Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse (GKV) nicht garantiert und auch von vorherigen Befunden abhängig
    • Kostenübernahme des nicht-invasiven Pränataltests (NIPT) durch die GKV seit dem 01.07.2022, sofern eine Indikation vorliegt

Antepartales Monitoring:

  • Vielzahl von Untersuchungen, die zur Beurteilung des fötalen Wohlbefindens und zur Beurteilung des Risikos einer intrauterinen fötalen Hypoxie oder des intrauterinen Fruchtods dienen
  • Zu den häufigsten (und klinisch wichtigsten) Monitoring-Untersuchungen gehören:
    • Kontinuierliche Kardiotokographie (englisches Akronym: CTG)
    • Non-Stress-Test (NST)
    • Kontraktions-Stress-Test (englisches Akronym: CST)
    • Biophysikalisches Profil (BPP)
    • Dopplersonographie der A. umbilicalis

Allgemeine Indikationen

Es gibt viele Indikationen für das fötale Monitoring und/oder das Screening, einschließlich:

Maternale Indikationen:

Fötale Indikationen:

  • Mehrlingsschwangerschaften (z. B. Zwillingsschwangerschaften)
  • Übertragung
  • Fötale Wachstumsrestriktion (FWR)
  • Oligohydramnion Oligohydramnion Oligohydramnion
  • Verringerte Bewegung des Fötus (von der Mutter festgestellt)

Routinediagnostik im Rahmen der Schwangerschaft

Labordiagnostik und bildgebende Verfahren

Bei allen schwangeren Frauen sollten bestimmte Screening-Labordiagnostiken und bildgebende Verfahren zu verschiedenen Zeitpunkten während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung durchgeführt werden, darunter:

Beim 1. Termin in der gynäkologischen Praxis:

  • Abstriche, Urin- und Blutuntersuchung mit der Testung auf:
    • Sexuell übertragbare Krankheiten, u. a. Chlamydien Chlamydien Chlamydien
    • Blutgruppe
    • Rhesus-Antikörper
    • Röteln-Antikörper
    • Lues-Antikörper
    • HIV-Antikörper
  • Zervixkarzinom-Vorsorge: Pap-Abstrich Pap-Abstrich Zervixkarzinom-Screening (nur bei fälligem routinemäßigem Abstrich)

Sonographie:

Weitere Untersuchungen:

Pränataldiagnostik

Screening auf fötale Aneuploidien

Überblick:

  • Screenings (nicht-invasive Tests) bewerten indirekt das Risiko einer fötalen Aneuploidie durch Testen des maternalen Blutes und/oder durch Sonographie.
    • Mehrere Optionen verfügbar: Kombinationen verschiedener Serumuntersuchungen und/oder Sonographie
    • Einige Tests nur in bestimmten Schwangerschaftswochen durchführbar
    • Detektionsraten für Chromosomenanomalien variabel
  • Ergebnisse:
    • Bestätigung für eine endgültige Diagnostik erforderlich (durch diagnostische Untersuchungen)
    • Beeinflussung durch das Alter der Mutter
  • Die am häufigsten verwendeten Screening-Tests sind:

Untersuchung der zellfreien DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA:

Ersttrimesterscreening auf Aneuploidie:

  • Indikationen:
    • Schwangere > 34 Jahre oder Eltern mit zusammengelegtem Alter > 70 Jahre
    • Belastete Anamnese
    • Wunsch der Betroffenen
  • Bezeichnung als “kombiniertes Screening” aufgrund der Kombination der Ergebnisse aus Sonographie und maternaler Blutanalyse
  • Durchführung zwischen 11+0 und 13+6 SSW
  • Hauptsächliches Screening auf Trisomien 21, 18 und 13
  • Detektionsrate der Trisomie 21 Trisomie 21 Down-Syndrom (Trisomie 21): 85 %
  • Messung von 3 Markern:
    • Maternales Serum β-hCG
    • PAPP-A (pregnancy-associated plasma Plasma Transfusionsprodukte protein A) aus dem maternalen Serum
    • Sonographische Messung der Nackentransparenz, einem echoarmen Raum im Nackenbereich
Tabelle: Ergebnisse vom Ersttrimesterscreening im Zusammenhang mit häufigen Aneuploidien
Zustand β-hCG PAPP-A Nackentransparenz
Trisomie 21 Trisomie 21 Down-Syndrom (Trisomie 21) ↓↓ ↑↑
Trisomie 18 Trisomie 18 Edwards-Syndrom (Trisomie 18) ↓↓ ↓↓ ↑↑
Trisomie 13 Trisomie 13 Pätau-Syndrom (Trisomie 13) ↓↓

Quadruple-Test:

  • Durchführung zwischen 15. und 18. SSW
  • Screening auf die Trisomien 21 und 18
  • Detektionsrate der Trisomie 21 Trisomie 21 Down-Syndrom (Trisomie 21): 80 %
  • Risikoabschätzung mittels Serummarkern, maternalem Alter, Gewicht, ethnischer Herkunft und dem Vorhandensein von Prägestationsdiabetes
  • Messung von 4 Serummarkern:
    • Maternales Serum β-hCG
    • Maternales Alpha-Fetoprotein (AFP)
    • Unkonjugiertes Östriol (uE3)
    • Inhibin A
  • Keine Sonographie oder Nackentransparenzmessung erforderlich
Tabelle: Ergebnisse des Quadruple-Tests im Zusammenhang mit den Trisomien 21 und 18
Zustand β-hCG AFP uE3 Inhibin A
Trisomie 21 Trisomie 21 Down-Syndrom (Trisomie 21)
Trisomie 18 Trisomie 18 Edwards-Syndrom (Trisomie 18) ↓↓ ↓↓

Integriertes Screening:

  • Kombination der Testergebnisse aus dem 1. und 2. Trimester
  • Berechnung des individuellen Risikos für Aneuploidien
  • Höchste Sensitivität bei gleichzeitig niedriger falsch-positiv-Rate im Vergleich zu anderen Screenings
  • Detektionsrate der Trisomie 21 Trisomie 21 Down-Syndrom (Trisomie 21): 96 %
  • Variationen:
    • Integriertes Screening: Bewertung aller Serumuntersuchungen und der Nackentransparenzmessung
    • Integrierter Serumtest: lediglich Analyse des Serums (keine Nackentransparenzmessung)
    • Sequenzielles Screening: erste Risikobewertung nach dem Ersttrimesterscreening mit Reevaluation nach dem Zweittrimesterscreening

Diagnostische Untersuchungen

Diagnostische Untersuchungen sind invasiv und umfassen die Entnahme von fötalem Gewebe aus den Chorionzotten oder der Amnionflüssigkeit. Das fötale Gewebe kann dann direkt für genetische Testungen verwendet werden.

Chorionzottenbiopsie (englisches Akronym: CVS)

Chorionzottenbiopsie

Abbildung einer Chorionzottenbiopsie (englisches Akronym: CVS)

Bild von Lecturio.

Amniozentese

  • Ablauf:
    • Sonographisch gesteuerte Gewinnung von Amnionflüssigkeit mit einer langen Nadel
    • Transabdominal
  • Zeitraum: i. d. R. ab der 16. SSW
  • Indikationen:
    • Bestätigung pathologischer Screening-Ergebnisse
    • Untersuchung auf fötale Infektionen
    • Fötale strukturelle Anomalien
    • V. a. Blutgruppenunverträglichkeit
    • Beurteilung der fötalen Lungenreife (früher eine häufige Indikation, heutzutage selten durchgeführt)
Amniozentese

Abbildung der Amniozentese

Bild von Lecturio.

Chordozentese

  • Ablauf:
    • Sonographisch gesteuerte Nabelschnurpunktion der V. umbilicalis
    • Transabdominal
  • Zeitraum:
    • Ab der 17. SSW
  • Indikationen

Relative Kontraindikationen

Die einzigen relativen Kontraindikationen für beide Verfahren sind:

Komplikationen

Mögliche Komplikationen sind ähnlich und umfassen:

Antepartales Monitoring

Kardiotokographie

Die Kardiotokographie dient der Überwachung des Fötus vor und während der Geburt. Hierbei werden die fötale Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie (FHF), Kindsbewegungen, die Wehentätigkeit und die maternale Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie mittels abdominaler Ultrasonographie und einem Toccodynamometer in Echtzeit aufgezeichnet.

Komponenten der Kardiotokographie

Es gibt 5 Hauptkomponenten, die bei der Interpretation einer Kardiotokographie bewertet werden sollten:

  1. Baseline: die durchschnittliche FHF
    • Normal: 110–160/min
    • Pathologisch: < 100/min
    • Tachykardie: > 160/min bei anhaltender Dauer von ≥ 10 min
    • Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien: < 100/min bei anhaltender Dauer von ≥ 10 min
  2. Oszillation (Bandbreite): Differenz zwischen der höchsten und tiefsten fötalen Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie während 1 min (ohne Akzelerationen und Dezelerationen)
    • Normal: 5–25/min
      • Das fötale Herz hat nur eine minimale Fähigkeit, das Schlagvolumen anzupassen, daher muss die FHF angepasst werden, um das Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik anzupassen.
      • Schnelle Anpassung der FHF hinweisend auf ein funktionierendes ZNS → zuverlässige Aussage bzgl. fehlender hypoxischer Schäden
    • Pathologisch: eingeschränkte (< 5/min > 50 min) oder erhöhte Oszillation (> 25/min > 30 min), sinusoidales Muster > 30 min
      • Eingeschränkte Oszillation: schlafendes Kind, maternaler Opiatkonsum, fötale Hypoxie, fötale Azidose oder zentral-sedierende Medikamente
      • Erhöhte Oszillation: unspezifischer Befund
      • Fehlende Oszillation: fötale Hypoxie, fötale Azidose
  3. Akzelerationen: kurzzeitiger Anstieg der FHF > 15/min bzw. Anstieg um die Hälfte der Bandbreite über einen Zeitraum von > 15 s
    • Ursache: Kindsbewegungen
    • Physiologisch: sporadische Akzelerationen nach Kindsbewegungen
    • Fehlende Akzelerationen: unklare Bedeutung
  4. Dezelerationen: kurzzeitiger Abfall der FHF um > 15/min oder um die Hälfte der Bandbreite über einen Zeitraum von > 15 s
    • Frühe Dezeleration (i. d. R. nicht pathologisch):
      • Uniform: langsamer Abfall und Rückkehr zur Baseline (U-förmig)
      • Wehenabhängig mit frühem Beginn in der Wehe und Erreichen der Grundfrequenz am Wehenende
      • Ursache: normale vagale Reaktion aufgrund der Kopfkompression
      • Keine Intervention erforderlich
    • Variable Dezeleration (manchmal pathologisch):
      • Variabel bzgl. Form (meist V-förmig), Verlauf, Zuordnung
      • Wehenabhängig
      • Rascher Abfall der FHF mit schneller Rückkehr zur Baseline
      • Ursache: Nabelschnurkompression
      • Interpretation abhängig vom klinischen Kontext
    • Späte Dezeleration (pathologisch, wenn repetitiv):
      • Uniform: langsamer Abfall der FHF und Rückkehr zur Baseline (U-förmig)
      • Wehenabhängig mit Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe
      • Ursache: fötale Hypoxie
    • Prolongierte Dezeleration (> 5 min pathologisch):
      • Abfall der FHF um 15/min über einen Zeitraum von > 3 min und < 10 min
      • Ursache: Hypoxie
      • Suspekt: 3–5 min
      • Pathologisch: > 5 min
        • Sofortige Beendigung der Geburt bei eingeschränkter Oszillation und FHF < 80/min
    • Pathologisch:
      • Prolongierte Dezelerationen > 5 min
      • Bei normaler Oszillation ab 30 min, bzw. bei Oszillation < 5/min ab 20 min
        • Repetitive späte Dezeleration
        • Prolongierte Dezeleration ≥ 3 min
  5. Wehen:
    • Physiologisch: 2–5 Wehen in 10 min
    • Tachysystolie: > 5 Wehen in 10 min
    • Toccodynamometer im Vergleich zur intrauterinen, direkten Druckmessung:
      • Tocodynamometer: Messung des relativen Drucks innerhalb des Uterus zu einem bestimmten Zeitpunkt
      • Intrauterine, direkte Druckmessung: Katheter, der während der Wehen (nach dem Blasensprung) in den Uterus eingeführt wird, um den tatsächlichen Druck zu messen, der durch die Wehen erzeugt wird; gemessen in Montevideo-Einheiten (MVUs)

Interpretation von Kardiotokographie-Aufzeichnungen

CTGs werden regelmäßig bewertet, um eine Einteilung in 3 Kategorien durchzuführen. Diese Kategorien liefern einige prognostische Informationen zum aktuellen Status des fötalen Wohlbefindens und können bei der Therapie helfen. Zur Bewertung werden folgende Kriterien evaluiert: Baseline, Oszillation, Dezeleration.

Normales CTG:

  • Alle Kriterien normal
  • Frühe Dezelerationen ggf. vorhanden oder fehlend
  • Interpretation: minimale Wahrscheinlichkeit einer fötalen Azidose/Hypoxie zu diesem Zeitpunkt
  • Therapie: Beobachtung/Fortführung der aktuellen Vorgehensweise
Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz der Kategorie I

Normales CTG:
Es sind eine Baseline von 150/min, normale Oszillationen, mehrere Akzelerationen und keine Dezelerationen zu sehen. Drei Wehen werden gezeigt. Als diese Wehen mit einem intrauterinen Druckkatheter gemessen wurden, erreichten sie jeweils ungefähr 60 Montevideo-Einheiten (MVUs), also insgesamt 180 MVUs in den gezeigten 8 Minuten. Basierend auf diesem Muster würde es wahrscheinlich eine 4. Wehe in der Nähe der 10. Minute geben, wodurch dieses Wehenmuster als angemessen zu werten wäre (definiert als > 200 MVUs pro 10 Minuten), um eine zervikale Veränderung herbeizuführen.

Bild von Lecturio.

Suspektes CTG:

  • Eines der Kriterien suspekt (d. h. nicht normal, aber auch nicht pathologisch) und keines der Kriterien pathologisch
  • Interpretation:
    • Hypoxie/Azidose unwahrscheinlich
  • Therapie:
    • Abhängig von der Klinik (Gibt es bekannte Gründe, die das CTG erklären, zum Beispiel durch maternales Fieber Fieber Fieber verursachte fötale Tachykardie?)
    • Konservative Maßnahmen: Korrektur reversibler Ursachen, engmaschige Überwachung, weitere Diagnostik
Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz der Kategorie II

Aufzeichnung eines suspekten CTGs:
Die Baseline ist normal, aber die Oszillation ist gering. Bei diesem CTG gibt es keine Dezelerationen oder Akzelerationen.

Bild von Lecturio.

Pathologisches CTG:

  • Zwei Kriterien suspekt oder ein Kriterium pathologisch
  • Interpretation: hohes Risiko für Hypoxie/Azidose
  • Therapie: sofortige Korrektur reversibler Ursachen, weitere Diagnostik oder (falls nicht möglich) rasche Entbindung (z. B. Notsectio)
Aufzeichnung der fötalen Herzfrequenz, die eine verlängerte späte Verzögerung zeigt

Aufzeichnung eines CTGs, das eine prolongierte späte Dezeleration zeigt:
Die Oszillation scheint jedoch normal zu sein und es gibt eine spontane Rückkehr zur Baseline. Wenn sich dieses Muster fortsetzt, ist dies ein besorgniserregendes CTG, das auf fötalen Distress hinweist.

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Non-Stress-Test (NST)

Der NST ist eine Form des CTGs. Er dauert 20 min oder bei Bedarf länger und dient der Beurteilung des antepartalen Wohlbefindens des Fötus ab der 28. SSW. Die Einteilung erfolgt in reaktiv (normal) und nicht-reaktiv (pathologisch).

Reaktiver NST:

  • ≥ 2 Akzelerationen in 20 min
  • Normale Oszillation fast immer bei ≥ 2 Akzelerationen vorhanden, muss aber nicht als reaktiv angesehen werden
  • Variable Dezelerationen ggf. vorhanden
  • Geringe Wahrscheinlichkeit einer Totgeburt aufgrund einer Hypoxie innerhalb der nächsten Tage
  • Therapie: Beobachtung

Nicht-reaktiver NST:

  • < 2 Akzelerationen in 20 min
  • Variable Dezelerationen ggf. vorhanden
  • Kein sicherer Ausschluss einer Totgeburt innerhalb der nächsten Tage aufgrund einer Hypoxie
  • Therapie:
    • Weiteres Monitoring ist erforderlich (z. B. verlängertes/kontinuierliches CTG, BPP).
      Beispiel: normale FHF, normale Oszillation, keine Dezelerationen, aber keine Akzelerationen (nicht reaktiv) → weiteres Monitoring per CTG (Kind schläft ggf. und wird in den nächsten ein bis zwei Stunden aktiv)

Kontraktions-Stress-Test (englisches Akronym: CST)

Ein CST ähnelt einem NST, wird jedoch mit induzierten (z. B. mit Oxytocin) oder spontanen Wehen durchgeführt, wodurch die Auswirkungen der Wehen auf die FHF beurteilt werden können. Interpretationen umfassen:

  • Normal:
    • Keine nennenswerten Dezelerationen
  • Pathologisch:
    • Vorhandensein von späten Dezelerationen > 50 % der Zeit
    • Intervention indiziert
  • Nicht eindeutig: Vorhandensein von späten Dezelerationen < 50 % der Zeit oder für eine Bewertung unzureichende Wehen

Biophysikalisches Profil (BPP)

  • Nicht-invasive Beurteilung des fötalen Wohlbefindens
  • Durchführung ab der 28. SSW
  • 2 Verfahren mit Evaluation von ins. 5 Komponenten:
    • Sonographie:
      • Kindsbewegungen
      • Fötale Atembewegungen
      • Fötaler Muskeltonus
      • Volumen von Amnionflüssigkeit
    • NST zur Beurteilung der Reaktivität der FHF
  • Vergabe von 0 (pathologisch) oder 2 (normal) Punkten pro Komponente
    • Keine Teilpunkte (Punktzahl 1 nicht existent)
    • Bsp. Kindsbewegungen: Visualisierung von 3 unterschiedlichen Bewegungen; 2 Bewegungen zu sehen → 0 Punkte für Kindsbewegungen
  • Max. 10 Punkten erreichbar (bzw. 8, wenn kein NST durchgeführt wird)
  • Interpretation:
    • Gesamtscore ≥ 8 Punkte: keine Anzeichen einer fötalen Beeinträchtigung
    • Gesamtscore 6 Punkte: unklares Risiko einer fötalen Beeinträchtigung
    • Gesamtpunktzahl ≤ 4 Punkte: potentielle fötale Beeinträchtigung, Indikation einer Intervention
Tabelle: Bewertungskriterien des biophysikalischen Profils
Komponente Normal (Beobachtung für 30 min) Punktzahl
Non-Stress-Test Reaktives Muster (≥ 2 Episoden von Akzelerationen von ≥ 15/min und ≥ 15 s innerhalb von 20 min) 2
Kindsbewegungen ≥ 3 diskrete Körper- oder Gliedmaßenbewegungen 2
Fötale Atembewegungen ≥ 1 Episode(n) rhythmischer Atmung mit einer Dauer von ≥ 30 s 2
Fötaler Muskeltonus ≥ 1 Episode(n) einer aktiven Extension mit Rückkehr zur Flexion der fötalen Extremitäten oder des Rumpfes 2
Volumen an Amnionflüssigkeit Eine einzelne tiefste vertikale Tasche ≥ 2 cm mit einer horizontalen Abmessung ≥ 1 cm 2

Dopplersonographie der A. umbilicalis

Die Dopplersonographie der A. umbilicalis wird u. a. verwendet, wenn V. a. auf FWR oder hypertensive Schwangerschaftserkrankung besteht. Weitere Indikationen sind z. B. der Zustand nach intrauterinem Fruchttod oder Präeklampsie Präeklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen.

Quellen

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