Präoperative Versorgung

Allgemeine präoperative Einschätzung

Grundlegende Beurteilung

Die präoperative Versorgung elektiver chirurgischer Eingriffe erfolgt ambulant.

Ziele der Anamnese:

• Erkennen von aktuellen Beschwerden
• Besprechung von Hoffnungen und Erwartungen einer geplanten Operation
• Lindern von Angst, indem Fragen beantwortet werden
• Identifizierung von nicht diagnostizierten Krankheiten
• Optimierung vorbestehender Komorbiditäten

Anamnese mit Schwerpunkt auf:

• Überprüfung der Organsysteme
• Frühere Krankengeschichte
• Frühere operative Eingriffe
• Medikamente

Körperliche Untersuchung:

• Vitalfunktionen
• Herz-Kreislauf-Untersuchung
• Atemwegsuntersuchung
• OP-bezogene Untersuchung (z. B. Lagerungseignung): Einschätzung von Komorbiditäten und deren Schwere

Zusätzliche Diagnostik:

• Blutbild:
  • Keine routinemäßige Bestimmung; nur bei Verdacht auf oder bekannten Organerkrankungen
  • Präoperative Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen mit einer erhöhten postoperativen Mortalität verbunden
• Grundstoffwechselpanel:
  • Keine routinemäßige Bestimmung; nur bei Verdacht auf oder bekannten Organerkrankungen
  • Bestimmung des Blutzuckers bei Diabetikern, Hochrisikoeingriffen, Vorliegen weiterer kardialer Risikofaktoren sowie bei Adipositas Adipositas Adipositas per magna
• Gerinnungswerte: keine routinemäßige Bestimmung; nur bei klinischem Verdacht einer Gerinnungsstörung oder bei entsprechender Medikamentenanamnese
• 12-Kanal-EKG: keine routinemäßige Durchführung bei fehlenden Hinweisen einer Herzerkrankung oder kardialer Symptome, unabhängig vom Alter
• Röntgen-Thorax:
  • Keine routinemäßige Durchführung
  • Indiziert bei klinischem Verdacht einer pulmonalen Erkrankung wie Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss, Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) oder Atelektasen und einem Struma Struma Struma (Kropf) bei Verdacht auf Trachealverlagerung

Screening

Die meisten gesunden Patient*innen benötigen keine zusätzliche präoperative Untersuchung.

Das Ziel des Screenings besteht darin, Patient*innen mit Risikofaktoren zu identifizieren, die von einer zusätzlichen Untersuchung profitieren könnten.

Spezifische Faktoren, die das postoperative Ergebnis beeinflussen können:

• Alter (geringfügiger Risikofaktor)
• Medikamente
• Funktionsfähigkeit der Person (z.B. Treppensteigen) unter Verwendung des metabolischen Äquivalents:
  • 1: Ausführung grundlegenden täglichen Aktivitäten wie das Benutzen der Toilette und das Anziehen von Kleidung möglich
  • 4: Treppensteigen und leichte Hausarbeiten möglich
  • 4–10: schwere Hausarbeit und mäßig belastende Sportarten möglich
  • > 10: anstrengende sportliche Aktivitäten wie Schwimmen, Tennis und Basketball möglich
• Adipositas Adipositas Adipositas
• Rauchen
• Illegaler Drogenkonsum
• Alkoholmissbrauch
• Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
• Anästhesiekomplikationen in der eigenen oder familiären Vorgeschichte

Screening-Fragebögen:

• Identifizierung von Patient*innen mit Vorerkrankungen, die das perioperative Risiko erhöhen können und einer weiteren Untersuchung benötigen
• Einer der effektiven Fragebögen besteht aus 17 Fragen und beinhaltet Fragen zu:
  • Funktionstüchtigkeit (Steigen von 2 Treppenläufen)
  • Herzkrankheit
  • Schilddrüsenerkrankung
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Lebererkrankung
  • Niereninsuffizienz
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Anästhesiekomplikationen
  • Asthma/Bronchitis

Präoperative kardiovaskuläre Bewertung

Risikobewertung und Stratifizierung

Patient*innen mit positiver Anamnese oder Symptomen, die auf eine Herzerkrankung hindeuten, müssen weiter untersucht werden. Es wurden mehrere Algorithmen zur Risikobewertung entwickelt. Der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ist das praktischste und am häufigsten verwendete Instrument:

• Hochrisikoeingriffe:
  • Gefäßchirurgie Gefäßchirurgie Gefäßchirurgie
  • Offene abdominelle Verfahren
  • Intrathorakale Verfahren
• 5 patient*innenspezifische Risikofaktoren:
  • Ischämische Herzerkrankung
  • Herzinsuffizienz
  • Zerebrovaskuläre Krankheit
  • Insulinabhängiger Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus
  • Präoperatives Serumkreatinin ≥ 2,0 mg/dl
• Patient*innenstratifizierung:
  • Patient*innen mit „niedriges Risiko“: keine Risikofaktoren
  • Patient*innen mit „hohes Risiko“: einen oder mehrere Risikofaktoren

Hinweise für weitere Diagnostik

Patient*innen mit niedrigem Risiko benötigen keine weitere Untersuchung.

Hochrisikopatient*innen werden nach ihrer Funktionsfähigkeit klassifiziert:

• Metabolisches Äquivalent ≥ 4: keine weiteren Tests
• Metabolisches Äquivalent <4:
  • Durchführung eines pharmakologischen Stresstests
  • Durchführung einer koronaren Revaskularisation vor der Operation, wenn die Ergebnisse des Belastungstests dies rechtfertigen

Extrem hohe Risikopatient*innen:

• Definiert als:
  • MI innerhalb von 60 Tagen nach dem geplanten Eingriff
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Instabile Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom)
  • Hochgradige Arrhythmien
  • Hämodynamisch signifikante Klappenerkrankung
• Sehr hohes Risiko für perioperativen Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt und Herztod
• Überweisung an einen Kardiologen und maximale Optimierung vor dem Eingriff erforderlich

Strategien zur Risikominderung

• Optimierung der medizinischen Therapie:
  • Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
  • Statine Statine Statine
• Angiographie Angiographie Herzchirurgie und Revaskularisation bei Patient*innen mit Angina
• Eingriffe bei anatomischen Anomalien wie Klappenfehler

Präoperative Lungenuntersuchung

Risikofaktoren für postoperative Lungenkomplikationen

• Alter > 50 Jahre
• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
• Chronische Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz (CHF)
• Derzeitige Raucher
• Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
• Niedrige O₂ -Sättigung
• Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie Pulmonale Hypertonie
• Serumalbumin < 3,5
• Funktionelle Abhängigkeit
• Schlechter allgemeiner Gesundheitszustand

Indikationen für Lungendiagnostik

• Röntgen-Thorax: keine routinemäßige Durchführung (s.o)
• Lungenfunktionstests: Durchführung nur bei Verdacht einer akut symptomatischen Lungenerkrankung
  • Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
  • Bewegungseinschränkung
  • Asthma oder COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) in der Anamnese, wenn das Ausmaß der Beeinträchtigung klinisch nicht bestimmt werden kann
  • Patient*innen, die sich einer Lungenresektion unterziehen
  • Befunde mit erhöhtem Risiko:
    • Forciertes Exspirationsvolumen in 1 Sek. (FEV ₁) < 70 % des prognostizierten Wertes
    • Forcierte Vitalkapazität (FVC) < 70 % des prognostizierten Wertes
    • FEV1/FVC-Verhältnis < 65 %
• Arterielles Blutgas (ABG): routinemäßig nicht indiziert für die präoperative Lungenuntersuchung
• Herz-Lungen-Belastungstest (CPET):
  • Zur Berechnung der maximalen O₂ -Aufnahme und der anaeroben Atemschwelle
  • Wird bei Patient*innen mit abnormalen Lungenfunktionstests verwendet, bei denen eine Lungenresektion geplant ist
  • 6-Minuten-Gehtest als Alternative, der das Risiko und die Schwere postoperativer Komplikationen abschätzt

Systemspezifische Beurteilung

Leberbewertung

• Verschiebung einer elektiven Operationen bei akuter Hepatitis
• Bei Patient*innen mit chronischer Lebererkrankung: Risikobewertung auf der Grundlage der Child-Pugh-Klassifikation und des Modells für eine Lebererkrankung im Endstadium
  • Child-Pugh C (dekompensierte Zirrhose) oder Modell für eine Lebererkrankung im Endstadium mit Score > 15: Elektive Operation kontraindiziert
  • Child-Pugh B (signifikanter funktioneller Verlust) oder Modell für eine Lebererkrankung im Endstadium mit Score von 10 bis 15: Operationen möglich, jedoch mit Vorsicht
  • Child-Pugh A (gut kompensierte Zirrhose) oder Modell für eine Lebererkrankung im Endstadium mit Score < 10: chirurgischer Eingriff gut möglich
• Eliminierung von Komplikationen von Lebererkrankungen (z.B. Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie oder erniedrigter Albuminspiegel) nach Möglichkeit vor der Operation

Endokrine Bewertung

• Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus:
  • Präoperative Bestimmung des HbA1c und eines metabolischen Panels
  • Frühzeitige Aufnahme in den OP-Plan
  • Normalinsulin:
    • Sollte konstant gehalten werden
    • Optimaler Serumglukosespiegel: 140–180 mg/dl
    • Alle 4 Stunden Kontrolle bei fehlender Nahrungsaufnahme
  • Langzeitinsulin:
    • In der Nacht vor der Operation Verabreichung der normalen Dosis
    • Am Tag der Operation Verabreichung der halben Dosis
• Nebennierenunterfunktion:
  • Bei chronischer Steroidtherapie von > 5 mg Prednison täglich für mindestens 3 Wochen vor der Operation: erhöhtes Risiko einer Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison während der perioperativen Phase
  • Mäßiger chirurgischer Stress:
    • 50 mg Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva i.v. Bolus vor der Narkoseeinleitung
    • 25 mg Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva alle 8 Stunden für 24–48 Stunden
  • Größerer chirurgischer Stress:
    • 100 mg Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva i.v. Bolus vor der Narkoseeinleitung
    • 50 mg Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva alle 8 Stunden für 24–48 Stunden
• Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung:
  • Ernährungsunterstützung für 2 Wochen vor der Operation für Patient*innen, die unterernährt sind
  • Klinisch signifikanter Gewichtsverlust:
    • > 10 % des Körpergewichts über 6 Monate
    • > 5% des Körpergewichts über einen Zeitraum von 1 Monat
  • Ernährungsparameter:
    • Albumin
    • Präalbumin
    • Transferrin Transferrin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin

Nierenbewertung

• Präoperatives Kreatinin > 2 mg/dl als ein unabhängiger Risikofaktor für postoperative kardiovaskuläre Komplikationen
• Bei Patient*innen mit bekannter Nierenfunktionsstörung:
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • Serumchemie
  • Blutbild
• Dialysepatient*innen: Abklärung der letzten Dialyse Dialyse Dialyseverfahren und Kontrolle der K⁺ -Werte präoperativ

Hämatologische Untersuchung

Alle Patient*innen mit Gerinnungsstörungen in der Anamnese oder der Anwendung von Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien sollten erkannt werden. Das perioperative Management unterscheidet sich erheblich und ist abhängig von der Indikation und Art des Antikoagulans.

• Prothetische Herzklappen:
  • Hohes Risiko (kürzlicher Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke ( TIA TIA Transitorische ischämische Attacke (TIA)) < 1 Monat; Mitralklappe Mitralklappe Anatomie des Herzens): Bridging mit einem kurzwirksamen Mittel wie Heparin oder Enoxaparin-Natrium dringend empfohlen
  • Mittleres oder geringes Risiko (zweiflügelige Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens): Bridging in Betracht ziehen
• Chronisches Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern:
  • Bridging mit Enoxaparin-Natrium oder Heparin in allen Fällen empfohlen
  • Bridging bei Patient*innen mit TIA TIA Transitorische ischämische Attacke (TIA) und rheumatischer Mitralklappenerkrankung dringend empfohlen
• Venöse Thromboembolie (VTE):
  • Hohes Risiko (Bridging dringend empfohlen):
    • VTE innerhalb von 3 Wochen nach der Operation
    • Aktiver maligne Erkrankung
    • Antiphosopholipid-Antikörper
  • Mittleres Risiko (Bridging sollte in Betracht gezogen werden):
    • VTE in den letzten 6 Monaten
    • VTE mit jeglicher Unterbrechung der Antikoagulation
  • Geringes Risiko (keine Risikofaktoren): optionales Bridging

Anästhesiebewertung und präoperative Vorbereitung

Beurteilung des Patient*innenstatus

Das Klassifizierungssystem der American Association for Anesthesiologists stratifiziert Patient*innen nach postoperativen Ergebnissen basierend auf ihrem Gesundheitszustand:

• Klasse I: normale/r und gesunde/r Patient*in
• Klasse II: leichte systemische Erkrankung
• Klasse III: schwere systemische Erkrankung, die die Aktivität einschränkt
• Klasse IV: handlungsunfähige Krankheit, die ständig lebensbedrohlich ist
• Klasse V: Patient*in wird ungeachtet des chirurgischen Eingriffs voraussichtlich nicht 24 Stunden überleben

Atemwegsbewertung

• Zur Beurteilung der Leichtigkeit von Intubation und Atemwegsmanövern
• Anwendung des modifizierten Mallampati-Scores durch einen Blick in den offenen Mund

Antibiotika-Prophylaxe bei Wundinfektionen

• Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 1. Generation ( Cefazolin Cefazolin Cephalosporine)
• Cefazolin Cefazolin Cephalosporine + Metronidazol bei Darmoperationen
• Allergie gegen Penicillin:
  • Vancomycin
  • Clindamycin

Präoperative Nahrungskarenz

• 8 Stunden vor der Operation: keine frittierten oder fettigen Speisen oder Fleisch
• 6 Stunden vor der Operation: keine nichtmenschliche Milch, Säuglingsnahrung, leichte Mahlzeit
• 4 Stunden vor der Operation: keine Muttermilch
• 2 Stunden vor der Operation: null pro os

Flüssigkeitsersatz

• Beginn der Flüssigkeitszufuhr am Morgen der OP und intraoperative Fortführung
• 1,5 ml/kg/Stunde als Bedarf für die meisten Patient*innen

Medikamente