Pseudomembranöse Kolitis (PMC)

Die Pseudomembranöse Kolitis (PMC) ist eine bakterielle Erkrankung des Dickdarms, die durch das Bakterium Clostridioides difficile verursacht wird. PMC ist durch eine Schleimhautentzündung gekennzeichnet, bedingt durch eine bakterielle Besiedlung und Überwucherung der Darmflora nach Antibiotikatherpaie. Durch diese Antibiotikatherapie wird die natürliche Darmflora gestört. C.-difficile -Infektionen sind die am häufigsten diagnostizierten, im Krankenhaus erworbenen Durchfallerkrankungen (15 %–20 %). C. difficile -Infektionen können von einer asymptomatischen Kolonisation über übelriechende, wässrige Diarrhö bis hin zu einer fulminanten Kolitis mit systemischer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock und toxischem Megakolon Megakolon Megakolon reichen. Die Diagnose wird anhand von der Anamnese und einer Labordiagnostik gestellt. Auch bildgebende Verfahren ( Röntgen Röntgen Röntgen, CT) oder die flexible Sigmoidoskopie können zum Einsatz kommen. Die Behandlung der pseudomembranösen Kolitis erfolgt hauptsächlich durch Antibiotika. Es ist außerdem wichtig, die auslösenden Antibiotik abzusetzen. Es sollten außerdem entsprechende Hygienemaßnahmen rund um den Betroffenen erfolgen. In einigen Fällen kommt eine Stuhltransplantation infrage, während in schweren Fällen ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein kann.

Aktualisiert: 20.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Bei einer pseudomembranösen Kolitis handelt es sich um eine Entzündung Entzündung Entzündung der Schleimhaut des Dickdarms, die durch die von Clostridioides (früher unter dem Namen Clostridium) difficile freigesetzten Toxine verursacht wird. Eine Überwucherung der Darmflora mit diesem Bakterium kommt häufig nach einer Antibiotikatherapie vor.

Epidemiologie

  • Ca. 15-20 % der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankungen sind durch Clostridioides difficile bedingt.
  • 95 % der Fälle von pseudomembranöser Kolitis sind durch Clostridioides difficile bedingt.
  • Die meisten Fälle sind im Krankenhaus erworben (ca. 2/3).
  • Bis zu 40 % der Fälle von C. difficile-Kolitis sind ambulant erworben.
  • Clostridioides difficile kann zur normalen Darmflora zählen (bei ca. 80 % der Kleinkinder und ca. 1-3 % der Erwachsenen).

Ätiologie

  • Verursacht durch toxigene Stämme von C. difficile:
    • Gram-positives Stäbchenbakterium, obligat anaerob
    • Kann aerotolerante Sporen bilden.
    • C. difficile kann in 2 Formen vorliegen:
      • Sporenform: außerhalb des Dickdarms; resistent gegen Hitze, Säure und Antibiotika
      • Vegetative Form: im Darm
    • Hochgradig ansteckend
    • Sporen, die fäkal-oral übertragen werden
  • Eine aktuelle Antibiotika-Behandlung ist der Hauptrisikofaktor. Am häufigsten eingesetzte Antibiotika:
  • Andere Risikofaktoren:
    • Protonenpumpeninhibitoren (Hemmung der Magensäuresproduktion)
    • Hohes Alter > 65 Jahre
    • Medizinische Komorbiditäten
    • Krankenhausaufenthalt in den letzten drei Monaten
    • Abdominalchirurgische Eingriffe
    • Enterale Ernährung
    • Adipositas Adipositas Adipositas
    • Chemotherapie
    • Hämatopoetische Stammzelltransplantation Stammzelltransplantation Organtransplantation oder Organtransplantationen
    • Entzündliche Darmerkrankungen
    • Zirrhose
    • Immunsuppression

Pathophysiologie und Klinik

Pathogenese

  • 2 -3 % der gesunden Erwachsenen sind mit C. difficile besiedelt, als Bestandteil der normalen Darmflora.
  • 8-10 % der hospitalisierten Erwachsenen weisen eine Kolonisation mit Clostridioides difficile auf.
  • Eine Störung der normalen Darmflora durch Antibiotika führt zu einer Überwucherung von C. difficile.
  • Die meisten klinischen Infektionen werden bei neu besiedelten Patient*innen beobachtet.
  • Schädigungen des Darms sind auf die Freisetzung von Toxinen zurückzuführen.
  • Von C. difficile freigesetzte Toxine (Virulenzfaktoren):
    • Enterotoxin A:
      • Enterotoxin
      • Schädigt Intestinalzellen
      • Verändert die Flüssigkeitsausscheidung durch Störung des Elektrolytransports
      • Verursacht wässrigen Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)
    • Toxin B (10-mal stärker):
  • Mutationen im Toxinrepressorgen führen zu “hypervirulenten” Stämmen.
  • Häufig kommt es durch die Bildung von binären Toxinen zu einer Hemmung der Aktinpolymerisation, was zur Schädigung der Zellen führt.
  • Eine Besiedlung des Darms mit nicht-toxigenen Stämmen hat eine protektive Wirkung.

Klinik

Tabelle: Klassifikation der C.-difficile-Infektion (CDI) nach Schweregrad
Eigenschaften Leichte bis mittelschwere Kolitis Schwere Kolitis Fulminante Kolitis
Anzahl der Stuhlgänge/Tag <6 ≥ 6 ≥ 6
Fieber Fieber Fieber +/- +/-
Anzahl der weißen Blutkörperchen < 20,000/µL > 20,000/µL > 20,000/µL
Schwere Bauchschmerzen + +
Steigender Kreatininspiegel +/– +/–
Multiorgandysfunktion +
Kompletter Ileus oder toxisches Megakolon Megakolon Megakolon +
Röntgenologische Anzeichen für Kolitis, Ileus oder toxisches Megakolon Megakolon Megakolon +/– +
Angepasst von: Courtney Cassella. (2016). Bildgebung bei Clostridium-difficile-Infektion. Abgerufen am 8. Februar 2021 von https://sinaiem.org/imaging-in-clostridium-difficile-infection/

Diagnostik

Anamnese

  • Akute Diarrhö mit Ausschluss von möglichen Differentialdiagnosen
  • Behandlung mit Antibiotika in den letzten 3 Monaten
  • Krankenhausaufenthalt
  • Kürzliche Abdominalchirurgie
  • Chronische Erkrankungen

Eine Diagnostik sollte ausschließlich bei Patient*innen mit klinischer Symptomatik erfolgen.

Körperliche Untersuchung

Labordiagnostik

  • Stuhldiagnostik:
    • Polymerase-Kettenreaktion Polymerase-Kettenreaktion Polymerase-Kettenreaktion (PCR) (PCR) für C. difficile -Toxingen (Bestätigungstest, noch nicht im Routinelabor etabliert)
    • Enzymimmunoassay (EIA) für C. difficile -Antigen (schnell, weit verbreitet) als Screeningtest
    • ELISA für C. difficile-Toxine A und B
    • Zytotoxizitätstest: Goldstandard, aber aufgrund vom Aufwand selten durchgeführt
  • Kultur (empfindlichste Methode zum Erregernachweis, zur Resistenztestung und Typisierung)
  • Nachweis des Glutamat-Dehydrogenase-Enzyms mittels EIA (schnell und sensitiv, aber wenig spezifisch)
  • Blutuntersuchung:
    • Leukozytose (oft > 20.000/μl)
    • Hypokaliämie (aufgrund von Diarrhö)
    • Befunde bei fulminanter Kolitis:
      • Serumkreatinin > 1,5 (mögliche Nierenschädigung durch Dehydratation)
      • ↑ Laktatspiegel (> 5mmol/l)
      • Serumalbumin < 2,5 g/dl

Bildgebende Verfahren

  • Röntgenaufnahme des Abdomens:
    • Kann eine Dickdarmdilatation darstellen
    • Freie Luft bei Perforation darstellbar
  • Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT):
    • Kann eine Kolitis, einen Ileus oder ein toxisches Megakolon Megakolon Megakolon darstellen.
    • Kann Komplikationen wie Perforationen darstellen
    • Befunde einer pseudomembranösen Kolitis:
      • „Akkordeon-Zeichen“ (bei oral verabreichtem Kontrastmittel; Schleimhautödem und Entzündung Entzündung Entzündung)
      • „Schießscheiben-Zeichen“, „Doppel-Halo-Zeichen“: Anzeichen eines Schleimhautödems
      • Verdickung der Dickdarmwand
      • Perikolische Imbibierung
      • Aszites Aszites Aszites
CT-Scan der pseudomembranösen Kolitis

Computertomographie bei schwerer pseudomembranöser Kolitis: diffuse Dickdarmwandverdickung mit Bereichen, die auf eine Schleimhautblutung hindeuten

Bild : “Abdominal computer tomography” von Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine and Geriatrics, Tuen Mun Hospital, Tsing Chung Koon Road, Tuen Mun, New Territories, Hong Kong. Lizenz: CC BY 4.0

Flexible Sigmoidoskopie

  • Nicht erforderlich, wenn die Diagnose aufgrund von Stuhluntersuchungen bestätigt wird.
  • Nur erforderlich, wenn eine alternative Diagnose in Erwägung gezogen wird.
  • Eine vollständige Koloskopie wird wegen des Perforationsrisikos nicht empfohlen.
  • Befunde:
    • Erythem
    • Brüchige Schleimhaut
    • Darmwandödem
    • Pseudomembranen:
      • Erhabene gelbe oder cremefarbene Plaques mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm
      • Form als Folge von Schleimhautulzerationen
      • Bei Nachweis kann ein sofortiger Therapiebeginn ohne Erregernachweis erfolgen.

Therapie

Verwaltung von CDI

Algorithmus für einen Behandlung-Ansatz von Clostridioides-difficile -Infektionen (CDIs). Cr: Kreatinin, IV: intravenös

Bild von Lecturio.

Konservative Therapie

  • Elektrolytausgleich, Ausgleich des Wasserhaushalts
  • Absetzen des auslösenden Antibiotikums, wenn möglich.
  • Die betroffene Person sollte isoliert werden und entsprechende Desinfektions- und Hygienemaßnahmen getroffen werden.
  • Antibiotika:
    • Orales Vancomycin mit lokaler Wirkung im Darm
    • Orales Fidaxomicin
    • Orales oder intravenöses Metronidazol
  • Stuhltransplantation mit fäkalem Mikrobiomtransfer (FMT):
    • Als Alternative zur Operation bei fulminanter Kolitis
    • Für wiederkehrende C. difficile infektion (CDI) ab dem 2. Rezidiv
    • Für Patient*innen, die auf mindestens 2 geeignete Antibiotika nicht angesprochen haben.

Chirurgische Therapie

Mögliche Indikationen :

  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Fieber Fieber Fieber > 38,5 °C
  • Deutliche Blähungen
  • Bauchfellentzündung
  • Bewusstseinstrübung
  • Serumlaktat > 2,2 mmol/l
  • Leukozytose > 20.000 Zellen/ml
  • Aufnahme auf die Intensivstation
  • Keine Besserung durch medikamentöse Therapie (therapierefraktäre Verläufe)
  • Dickdarmperforation
  • Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon

Chirurgische Eingriffe:

  • Totale abdominale Kolektomie mit endständigem Ileostoma
  • Eine segmentale Kolektomie wird normalerweise nicht empfohlen.
  • Alternative zur Kolektomie:
    • Doppelläufige-Ileostomie mit Dickdarmspülung
    • Keine Option bei Perforation oder Nekrose

Prävention einer Krankenhausübertragung

  • Das Personal sollte Handschuhe tragen.
  • Isolierung der Patient*innen mit ausgewiesenen Sanitäranlagen.
  • Vermeidung der Verwendung von kontaminierten elektronischen Thermometern und Stethoskopen.
  • Verwendung von Hypochlorit-(Bleich)-Lösung zur Dekontamination der Zimmer der Patient*innen
  • Händewaschen mit Seife (alkoholhaltige Handgele sind nicht sporizid)
  • Einschränkung des Einsatzes bestimmter Antibiotika:

Prognose

  • Bis zu 25 % der Patient*innen erleiden innerhalb von 30 Tagen nach Abschluss der Behandlung ein Rezidiv.
  • Patient*innen, die ein Rezidiv erleiden, haben ein höheres Risiko für ein weiteres Rezidiv.
  • Die Gesamtmortalität durch pseudomembranöse Kolitis beträgt 4,9–6,2 %.
  • Die 30-Tage-Letalität liegt bei mehreren Risikofaktoren bei 3-30 %.

Differentialdiagnosen

Quellen

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