Qualitätsmanagement und -verbesserung

Einführung

Definitionen von Qualität:

• WHO: das Ausmaß, in dem Gesundheitsdienste für Einzelpersonen und Bevölkerungsgruppen die Wahrscheinlichkeit gewünschter gesundheitlicher Ergebnisse erhöhen
• Public Health: das Ausmaß, in dem Politik, Programme, Dienstleistungen und Forschung die gewünschten Ergebnisse im Bereich der öffentlichen Gesundheit für eine gesunde Bevölkerung steigern
• Institute of Medicine (IOM): Gesundheitsversorgung, die sicher, effektiv, effizient, patient*innenzentriert, zeitnah und gerecht ist
• Europäische Kommission: wirksame und sichere Gesundheitsversorgung, die auf die Bedürfnisse und Präferenzen der Patient*innen eingeht

Gründe für die Entwicklung von Qualitätsmaßnahmen im Gesundheitswesen:

• Beurteilung des aktuellen Status der Gesundheitsqualität
• Zielsetzung für die Qualitätsverbesserung anhand eines vorgegebenen Standards oder Grenzwerts

Qualitätsmanagement (QMs)

QMs:

• Anwendung, um die Qualität zu bestimmen und die Pflege zu verbessern
• Basierend auf Erkenntnissen aus Forschung und klinischer Praxis
• Umsetzung meist als klinische Leitlinien

Kategorien:

• Prozessmaßnahmen:
  • Schritte, die befolgt werden sollten, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten
  • Beispiel: Medikamentenabgleich
• Zielparameter:
  • Ergebnisse der Gesundheitsversorgung, ggf. risikobereinigt
  • Beispiel: Bluthochdruck kontrollieren
• Patient*innenwahrnehmung:
  • Erfahrung in der Pflege nach Einschätzung der Patient*innen oder deren Familie/Betreuer*innen
  • Beispiel: Beurteilung eines Gesundheitsdienstleisters oder Gesundheitssystems durch Patient*innen
• Organisationsstruktur und/oder System:
  • Bewertung der Infrastrukturen wie Ausrüstung, Personal oder Richtlinien
  • Beispiel: Pflegepersonal-Patient*innen-Verhältnis

Merkmale eines guten QMs:

• Wichtig:
  • Evidenzbasiert
  • Weit verbreitet und bedeutend in der Bevölkerung
  • Verbesserungspotenzial, das sich auf die Gesundheit von Patient*innen oder Bevölkerung auswirkt
• Messbar:
  • Zuverlässig
  • Valide
  • Spezifisch
  • Leicht verständlich
• Machbar:
  • Leicht verfügbare oder leicht erhältliche Daten

Benchmarks

Benchmarking ist der Prozess des Vergleichs der Leistung oder der klinischen Praxis mit einem vorgegebenen Standard (Benchmark). Der Prozess kann intern oder extern (lokal oder national) erfolgen.

Beispiel für eine interne Benchmark

Eine klinische Praxis kann entscheiden, dass alle Anbieter in der Einrichtung darauf abzielen sollten, für alle Personen mit Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, die ihre Einrichtung besuchen, einen LDL-Cholesterin-Spiegel < 100 zu erreichen.

Beispiel für eine externe Benchmark

Daten- und Informationsset zur Wirksamkeit des Gesundheitswesens (Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS)):

• Ein umfassendes Set standardisierter Leistungsmaße, das vom National Committee for Quality Assurance (NCQA) als Ansatz zum Vergleich von Gesundheitsplänen entwickelt wurde
• Sammlung von Daten von Krankenversicherungen und anderen Organisationen
• Enthält 90 Messungen über 6 Bereiche:
  • Wirksamkeit der Pflege
  • Zugang/Verfügbarkeit der Pflege
  • Erfahrung in der Pflege
  • Anwendungen und risikoadjustierte Anwendung
  • Beschreibende Informationen zu Gesundheitsplänen
  • Über elektronische klinische Datensysteme gemeldete Maßnahmen
• Maßnahmen im Zusammenhang mit bedeutenden Problemen der öffentlichen Gesundheit wie Krebs, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, Herzerkrankungen, Asthma und Nikotinabusus
• Überarbeitung der Messungen jährlich auf Grundlage der Empfehlungen des NCQA-Komitees zur Leistungsmessung
• Identifikation von Verbesserungsmöglichkeiten durch den Vergleich von Organisationsdaten mit HEDIS-Leistungsdaten und Überwachung von Qualitätsverbesserungen
• Beispiele: Brustkrebsvorsorge, Blutdruckkontrolle, Einnahme von Asthmamedikamenten, Raucher*innenentwöhnung

Qualität im Gesundheitswesen

Die Qualität des Gesundheitswesens wird von der IOM anhand von 6 Domänen definiert:

• Sicherheit: Vermeidung von Schäden für Patient*innen durch Pflege, die ihnen helfen soll
• Effektivität: Bereitstellung einer evidenzbasierten Versorgung, die den Patient*innen wahrscheinlich zugutekommt
• Patient*innenzentriert: eine respektvolle Betreuung im Einklang mit den Werten, Vorlieben und Bedürfnissen der Patient*innen
• Pünktlichkeit: Reduzierung von Wartezeiten und schädlichen Verzögerungen für Personen, die Pflege erhalten oder leisten
• Effizienz: Vermeidung von Verschwendung (Geräte, Vorräte, Energie, Ideen)
• Gleichberechtigung: allen Menschen unabhängig von Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, geografischer Herkunft oder sozialem Status die gleiche Versorgungsqualität bieten

Modelle für Qualitätsverbesserung

Klinische Teams setzen eine Qualitätsverbesserung um, indem sie regelmäßige Treffen abhalten, um sich mit der Qualität ihrer Arbeit zu befassen und Projekte für die Qualitätsverbesserung durchzuführen. Die Modelle und Tools für die Qualitätsverbesserung helfen dabei.

Modelle für die Qualitätsverbesserung

Verbesserungsmodell:

• Am häufigsten verwendeter Ansatz im Gesundheitswesen
• Schritte:
  • Festlegung von Erwartungen und Zielen
  • Ermittlung von Änderungen, die zu einer Verbesserung führen können
  • Beschluss der Messung der Wirksamkeit dieser Änderungen
  • Plan-Do-Check-Act (PDCA): Untersuchung der Veränderung in einem Arbeitsumfeld
• Beispiel:
  • Ziel: Verbesserung der Patient*innenerfahrung
  • Absicht: Verkürzung der Wartezeiten für Patient*innen
  • Änderung: Erinnerung an den Termin für die Patient*innen einen Tag im Voraus
  • Messung: Zeitstempel des Patient*innenflusses durch die Klinik
  • PDCA: Planung, die Änderung für einen festgelegten Zeitraum zu untersuchen und neu zu bewerten

Total quality management (TQM)/ Umfassendes Qualitätsmanagement:

• Basierend auf der Prämisse, dass Qualitätsverbesserung und Patient*innenzufriedenheit dadurch erreicht werden können, dass sich alle Mitglieder des Teams auf die Verbesserung der Qualität konzentrieren
• Definition des TQM-Frameworks durch 3 Cs und 3 Ps (in Englisch)
  • 3 Cs:
    • Culture (Kultur)
    • Communication (Kommunikation)
    • Commitment (Engagement)
  • 4 PS:
    • Procedure (Verfahren)
    • People (Menschen)
    • Planning (Planung)
    • Performance (Leistung)

Schnelle Zyklusverbesserung (RCI):

Beinhaltet das Testen von Interventionen im kleinen Maßstab in schnellen Zyklen (> 3 Monate)

PDCA-Zyklus:

• Kombiniert TQM und RCI
• Plan: Wahrnehmung einer Störung, Planung einer Änderung und Analyse der Erfolgskennzahlen
• Do: Einführung von Pilotmaßnahmen
• Check: Überprüfung der Ergebnisse, kurze Zyklus Durchgänge, kleine Tests → Analyse der Ergebnisse
• Act: Integration des durch den Prozess generierte gelernte oder Änderung der Intervention

LEAN-Management:

• Entwickelt für den Toyota-Automobilbau
• Verbesserung der Qualität durch Reduzierung von Verschwendung und Steigerung der Effizienz
• 5 Kernprinzipien:
  • Definition eines Werts
  • Abbildung eines Wertstroms, indem die Schritte für eine effiziente Produktion identifiziert werden
  • Planung eines nahtlosen Prozessablaufs, indem Schritte reduziert werden, die Unterbrechungen verursachen
  • Lieferung nur nach Bedarf der Kund*innen
  • Streben nach Perfektion durch kontinuierliche Verbesserung
• LEAN-Prinzipien im Gesundheitswesen: Fokus auf das Vermeiden der 8 Verschwendungen
  • Reduktion der Wartezeiten: Leerlauf = Zeitverschwendung
  • Minimierung des Lagerbestandes: gebundene Kapital- und Lagerkosten
  • Beseitigung von Mängeln, um die Qualität zu verbessern und die Erstattung zu erhöhen
  • Reduzierung der Bewegung von Patient*innen, Verbrauchsmaterialien und Geräten, um den Patient*innenfluss zu verbessern
  • Verhinderung von Verletzungen und einsparen von Zeit, indem Bewegungsabläufe reduziert werden, die Patient*innen keinen Mehrwert bringen
  • Minimierung der Überproduktion und Entlassungen im Gesundheitswesen
  • Vermeidung der Überarbeitung: unnötige Arbeit für die Behandlung von Patient*innen, z. B. das Ausfüllen verschiedener Formulare mit den gleichen Informationen
  • Verständnis, wie Verschlechterungen im Gesundheitswesen zu ungenutztem menschlichem Potenzial führen

6-Sigma:

• Zuerst konzipiert für den Einsatz in der Fertigung
• Wird oft zusammen mit LEAN verwendet
• Reduzierung von Variabilität und Fehlern in Prozessen und Verfahren
• Verwendung von statistischen Tools, um die Ursachen von Abweichungen zu identifizieren und zu korrigieren

Beispiele für statistische Tools

• Ausführungs– und Kontrolldiagramme: Überwachung der Leistung und Visualisierung von Alternativen
• Pareto-Diagramm:
  • Balkendiagramm, das die verschiedenen Faktoren zeigt, die zu einem Gesamteffekt beitragen
  • Grafische Darstellung der wichtigsten beitragenden Faktoren in absteigender Reihenfolge
  • Visuelle Hervorhebung der Faktoren, die die meiste Aufmerksamkeit erfordern
• Prozesslandkarten: ein Diagramm, das den Arbeitsablauf visuell beschreibt
• Ursache-Wirkungs-Diagramm (Ishikawa oder Fishbone): Analyse der Ursachen, die zu einem Ergebnis beitragen