Rapid Progressive Glomerulonephritis (RPGN)

Die Rapid progressive Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (RPGN) beschreibt eine schwere glomeruläre Erkrankung mit fortschreitendem Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Wochen bis Monaten. Die RPGN ist mit einem nephrotischen Syndrom verbunden und kann eine Manifestation verschiedener Krankheiten sein. Histologisch charakteristisch sind Halbmonde (Proliferation von Epithelzellen und Infiltration von Monozyten Monozyten Zellen des angeborenen Immunsystems/ Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems in den Bowman-Raum) in den Glomeruli. Diese entstehen in der Regel durch eine immunologische Verletzung. Die Hauptmechanismen der immunologischen Verletzung werden in antiglomeruläre Basalmembran-(Anti-GBM)-RPGN, ANCA-assoziierte Vaskulitiden Vaskulitiden Vaskulitiden und Immunkomplex-vermittelte RPGN eingeteilt. Eine RPGN kann sich mit Hämaturie, Proteinurie und Ödemen, sowie Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie unterschiedlichen Ausmaßes manifestieren. Die Diagnostik erfolgt anhand der Klinik, sowie mittels Labortests, Bildgebung und Nierenbiopsie. Ein schneller Therapiebeginn ist essenziell für die Prognose der Erkrankung. Die Therapie richtet sich nach den verschiedenen Formen der RPGN und kann unter anderem aus Kortikosteroiden, Cyclophosphamid und Plasmapherese bestehen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Differentialdiagnosen

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Überblick

Definition

Die Rapid progressive Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (RPGN) ist eine seltene Form der Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis und geht einher mit einer schweren glomerulären Erkrankung und fortschreitendem Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Wochen bis Monaten.

Assoziiert mit dem nephritischem Syndrom
Eine Manifestation verschiedener Krankheiten, keine Ätiologie
Rapider Anstieg des Serumkreatinins
Histologisch durch das Vorhandensein von Halbmonden gekennzeichnet:
- Extrakapilläre Zellproliferation (überwiegend epithelial), mit Infiltration von Monozyten Monozyten Zellen des angeborenen Immunsystems und Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
- Auch halbmondförmige Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis genannt
- Ca. 50 % der Glomerula

Klassifikation

Die meisten Fälle sind auf eine immunologische Verletzung der Glomeruli zurückzuführen.

Typ 1: Antibasalmembran-RPGN (Anti-GBM-Erkrankung):
- ca. 10 %
- Serologischer Nachweis von GBM-AK (Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran)
- MPO-ANCA in 30 % der Fälle ebenfalls nachgewiesen
- IgG und C3-Komplement mittels Immunfloureszenz linear an der glomerulären Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran nachweisbar
- Keine Lungenbeteiligung (35 %):
- Mit Lungenbeteiligung: Good-Pasture-Syndrom:
  - Antigenverwandschaft zwischen glomerulärer und alveolärer Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran
  - Kombination von RPGN und Lungensymptomatik (z. B. Hämoptysen, Verschattungen, feuchte Rasselgeräusche bei der Auskultation)
  - Sehr selten, vor allem Männer < 40 Jahre betroffen
Typ 2: Immunkomplex-RPGN:
- Ablagerungen von Immunkomplexen entlang der glomerulären Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran
- Häufig postinfektiös
- In Zusammenhang mit SLE ( Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes)
- IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger)
Typ 3: ANCA-assoziierte Vaskulitiden Vaskulitiden Vaskulitiden:
- Ca. 50 %
- Keine Ablagerungen von Komplement oder Immunglobulinen
- Mikroskopische Polyangiitis (mPA)
  - Antineutrophile Cytoplasmatische Antikörper mit perinukleärem Fluoreszenzmuster (p-ANCA)
  - Zielantigen ist oft die Myeloperoxidase (MPO-ANCA)
- Renale Verlaufsform der Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis (GPA):
  - Nachweis von Antineutrophile Cytoplasmatischen Antikörpern mit cytoplasmatischem Fluoreszenzmuster (c-ANCA)
  - Antiprotease-3-Antikörper (PR3-ANCA)

Epidemiologie

< 1/100.000/Jahr
Selten bei Kindern und Jugendlichen

Ätiologie

1. Sekundäre RPGN
- Z.B. GPA
- Renale Vaskulitis-Manifestation
2. Primäre RPGN (idiopathisch):

Pathophysiologie

Halbmonde bilden sich als Reaktion auf eine Verletzung der glomerulären Kapillarwand, welche beschädigt werden kann durch:
- Immunkomplexe
- Anti-GBM-Antikörper (ggf. kreuzreagierend mit der Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran der Alveolen)
Gefolgt von einer Th-vermittelten Entzündungsreaktion
In der glomerulären Kapillarwand werden fokale Lücken (auch bekannt als Risse) erzeugt, die den Eintritt von Folgendem in den Bowman-Raum ermöglichen:
- Gerinnungsfaktoren (z. B. Fibrinogen) → Fibrinbildung
- Fibrinolyse-Inhibitoren
- Zelluläre Elemente (z. B. Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems, T-Zellen T-Zellen T-Zellen)
- Proinflammatorische Zytokine
Halbmonde können zur Obliteration des Harnraums führen.

Klinik

Allgemeinsymptome:
- Abgeschlagenheit
- Müdigkeit
- Proteinurie bis zu 30 % (bis in den nephritischen Bereich)
- Hämaturie
- Im Spätstadium: Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Weitere mögliche Symptome:
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
- Arthralgie
- Fieber Fieber Fieber
- Abdominele Schmerzen
- Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
Patient*innen mit Anti-GBM-Krankheit oder GPA können aufgrund der Lungenbeteiligung auch von Hämoptysen berichten.

Diagnostik

Labordiagnostik

Serumkreatinin: fast immer erhöht
Schnell ansteigende Retentionswerte im Verlauf
Urinanalyse:
- Hämaturie
- Dysmorphe Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
- Sediment mit mehreren Elementen (z. B. Leukozyten, Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten)
Blutbild kann zeigen:
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Leukozytose
BSG: meist erhöht
CRP: erhöht
Serologische Tests:
- Zirkulierende Anti-GBM-Antikörper (Typ 1)
- Zirkulierende Immunkomplexe (Typ 2)
- c-ANCA oder p-ANCA (Typ 3)
- Anti-dsDNA-Antikörper für Lupus-assoziiertes RPGN
- Erniedrigte C3/C4 Werte sprechen gegen SLE
Andere Untersuchungen:
- Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus (assoziiert mit Polyarteriitis nodosa)
- Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis-C-Virus (assoziiert mit Kryoglobulinämie)
- Urin- und Serumelektrophorese bei Verdacht auf multiples Myelom Multiples Myelom Multiples Myelom
Bildgebung:
- Nieresonografie:
  - Ausschluss einer obstruktiven Ätiologie
  - Bestimmung der Nierenfunktionalität (bei Biopsie erforderlich)
  - In der Regel sind die Nieren Nieren Niere normal groß
- Röntgen-Thorax oder CT bei Hämoptysen oder anderen pulmonalen Symptomen

Nierenbiopsie

Absolute Indikation für Nierenbiopsie
Pathologische Befunde:
- Vermehrung glomerulärer Epithelzellen
- Sichelförmige Zellmasse (halbmondförmig) füllt den Bowman-Raum (kann als entweder 50 % der Glomeruli oder > 10 % definiert werden)
- Nekrosen in glomerulären Gefäßschlingen
Histologie mittels Immunfluoreszenz

Anti-GBM-Antikörper-Krankheit: Halbmonde im Lichtmikroskop — Anti-glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM)-Antikörperkrankheit: Halbmonde im Lichtmikroskop
Bild : „Crescents on light microscopy“ von Mavani GP, Pommier M., Win S., Michelis MF, Rosenstock J. Lizenz: CC BY 4.0

Anti-GBM antibody disease: Immunofluorescence linear staining of IgG — Anti-glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM)-Antikörperkrankheit: IF-lineare Färbung von IgG
Bild: „Immunofluorescence Linear Staining of IgG“ von Mavani GP, Pommier M., Win S., Michelis MF, Rosenstock J. Lizenz: CC BY 4.0

Infective endocarditis-induced rapidly progressive glomerulonephritis — Anti-glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM)-Antikörperkrankheit: IF-lineare Färbung von IgG
Bild: „Immunofluorescence Linear Staining of IgG“ von Mavani GP, Pommier M., Win S., Michelis MF, Rosenstock J. Lizenz: CC BY 4.0

Therapie

Ein schneller Beginn einer immunsuppressiven Therapie ist Prognose-entscheidend.

Typ 1: Anti-GBM-RPGN:
- Tägliche intensivierte Plasmapherese (8-10 Behandlungen)
- Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide hoch dosiert bereits bei dringlichem Verdacht vor Sicherung der Diagnose
- Cyclophosphamid, alternativ Rituximab Rituximab Immunsuppressiva
- Wenn 3 Monate nach Krankheitsbeginn keine Antikörper mehr nachweisbar sind, kann die Therapie abgesetzt werden.
- Nierentransplantation Nierentransplantation Organtransplantation, wenn Anti-GBM-Antikörper über einen Zeitraum von minimal 6 Monaten nicht mehr nachweisbar sind
Typ 2: Immunkomplex-RPGN:
- Methylprednisolon Methylprednisolon Immunsuppressiva
- Cyclophosphamid Stoßtherapie mit Wiederholung nach 28 Tagen
- Anschließend erneute Biopsie zur weiteren Therapieplanung
Typ 3: ANCA-assoziierte RPGN:
- Individuelle Therapieplanung je nach Serumkreatinin und Organfunktion
- Mögliche Therapiebestandteile:
  - Kortikosteroide
  - Methotrexat
  - Cyclophosphamid
  - Azathioprin
  - Plasmapherese
  - Rituximab Rituximab Immunsuppressiva

Prognose

Die Wahrscheinlichkeit, dass unbehandelte Fälle innerhalb von 6 Monaten zu einer Nierenerkrankung im Endstadium fortschreiten, ist hoch.
Bei frühzeitigem Therapiestart bessert sich die Nierenfunktion in > 60 % der Fälle
Die Typ 1 RPGN verläuft meist selbstlimitierend und rezidiviert nur selten.
Typ 2 und 3 rezidivieren häufiger, weshalb die Therapie länger andauern sollte.
Günstige prognostische Eigenschaften:
- Anti-GBM-Krankheit (bei frühzeitiger Therapie)
- Postinfektiöse Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis
- Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes
- GPA
- Mikroskopische Polyangiitis
Ungünstige Prognosemerkmale:
- > 60 Jahre alt
- Hoher Serumkreatininspiegel
- Halbmonde in > 75 % der Glomeruli
- Oligurisches Nierenversagen
- Kein Ansprechen auf die Behandlung

Differentialdiagnosen

Diffuse proliferative Glomerulonephritis Diffuse proliferative Glomerulonephritis Diffuse proliferative Glomerulonephritis (DPGN): eine histopathologische Klassifikation der Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis mit erhöhter Zellproliferation (Mesangial-, Endothel- und Epithelzellen)> 50 % der Glomeruli. Die häufigsten Ursachen sind Lupusnephritis und IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger). Zu den Symptomen gehören Müdigkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Hämaturie, Proteinurie, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und Ödeme. Mikroskopische Befunde zeigen eine Hyperzellularität der oben genannten Zellen mit Kapillarschlingenverdickung. Eine frühzeitige und aggressive Therapie richtet sich nach der spezifischen Ätiologie.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN): tritt nach einer Infektion mit beta-hämolytischen Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A auf. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, Labortests, Urinanalyse und serologische Tests. Die Behandlung ist unterstützend und die Prognose ist sehr gut. Die Mehrheit der Patient*innen erholt sich ohne langfristige Komplikationen.
Membranoproliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN): Histologische Nierenläsionen, gekennzeichnet durch eine glomeruläre Verletzung mit GBM-Verdickung und mesangialer Proliferation. Der pathologische Prozess kann entweder Immunkomplex-vermittelt oder Komplement-vermittelt sein. Personen können sich mit einem nephritischen Syndrom, variabler Proteinurie und verminderter Nierenfunktion präsentieren. Die Nierenbiopsie zeigt eine pathologische Nierenläsion. Weitere Untersuchungen (z. B. Labortests) können auf die zugrunde liegende Ursache hinweisen (z. B. Infektion, Autoimmunerkrankung). Die Behandlung richtet sich nach der Ätiologie.
Lupusnephritis: Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis, welche durch systemischen Lupus erythematodes (SLE) verursacht wird. Die Klinik kann eine Hämaturie, ein nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom und eine RPGN umfassen. Die Diagnose basiert auf einer Nierenbiopsie, die dazu beiträgt, die Krankheit zu klassifizieren, die Therapie zu planen und einen Hinweis auf die Prognose zu geben.

Quellen

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