Reaktive Arthritis

Überblick

Definition

Die reaktive Arthritis (ReA) ist eine autoimmune, postinfektiöse, seronegative Spondyloarthritis.

Eselsbrücke

Die Gruppe der seronegativen Arthropathien kann man sich mit dem englischen Akronym „ PAIR“ gut merken.

• P soriasis-Arthritis
• A nkylosierende Spondylitis
• I nflammatorische Darmerkrankung, assoziiert mit Arthritis
• R eaktive Arthritis

Epidemiologie

• ReA resultiert in:
  • 1–3 % nach Urethritis
  • 1–4 % nach Darminfektion
• Inzidenz: 0,6–27 Fälle pro 100.000 weltweit (in Dtl. abnehmend)
• Prävalenz: 40 pro 100.000 Erwachsene in Dtl.
• Hohe Dunkelziffer
• Geschlechtsunabhängige Verteilung
• Tritt häufiger bei jungen Erwachsenen (< 40 Jahre) auf
• 60–80 % HLA-B27 positiv
• Chronischer Verlauf bei etwa 20 % der Patient*innen

Ätiologie

• Tritt im Allgemeinen 2–6 Wochen nach bestimmten Infektionen auf:
  • Urogenital:
    • Chlamydia trachomatis (am häufigsten)
    • Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae
    • Ureaplasma urealyticum
  • Magen-Darm (GI):
    • Campylobacter Campylobacter Campylobacter jejuni (am häufigsten)
    • Shigella Shigella Shigella flexneri, S. dysenteriae und S. sonnei
    • Salmonella enterica Salmonella enterica Salmonellen
    • Yersinia enterocolitica und Yersinia pseudotuberculosis
    • Clostridioides difficile
    • Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli
  • Lungen (seltener):
    • Chlamydien-Pneumonie
    • Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis
• Genetische Assoziationen:
  • HLA-B27 (am häufigsten)
  • HLA-B51
  • HLA-DRB1
• Die genaue Pathophysiologie ist unbekannt.

Klinik

Gelenkbezogene Symptome

Der Beginn ist akut und setzt mit einer Latenzzeit von 2–6 Wochen nach einer auslösenden Infektion ein.

Periphere Arthritis:

• Asymmetrische Oligoarthritis
• Vorwiegend der großen gewichttragenden Gelenke der unteren Extremitäten:
  • Knie
  • Knöchel
• Andere öfter betroffene Gelenke:
  • Schultern
  • Handgelenke
  • Ellbogen
  • Kleine Gelenke an Händen und Füßen
• Bei der Prüfung sind die Gelenke:
  • Empfindlich
  • Überwärmt
  • Geschwollen

Enthesopathie (Enthesis):

• Entzündung Entzündung Entzündung des Band-, Sehnen-, Faszien- oder Gelenkkapselansatzes am Knochen Knochen Aufbau der Knochen
• Verursacht fokale Empfindlichkeit und Schwellungen
• Häufige Prädilektionsstellen:
  • Achillessehne
  • Ansatzstelle der Plantarfaszie Plantarfaszie Fuß: Anatomie & Zehengelenke am Fersenbein Fersenbein Fuß: Anatomie & Zehengelenke
  • Sitzbeinhöcker
  • Beckenkamm
  • Tuberositas tibiae
  • Rippen Rippen Brustwand

Tendinitis und Periostitis:

• Entzündung Entzündung Entzündung der Sehne bzw. des Periosts
• Gemeinsame Standorte:
  • Tendinitis der Achillessehne
  • Plantarfasziitis Plantarfasziitis Fuß- und Sprunggelenksschmerzen
  • Digitale Periostitis

Daktylitis:

• Geschwollene Finger und Zehen („Wurstfinger“)

Sakroiliitis:

• Entzündung Entzündung Entzündung der Iliosakralgelenke
• Anzeichen und Symptome:
  • Schmerzen im unteren Rückenbereich
  • Verminderte Lumbalflexion

Extraartikuläre Manifestationen

Okular:

• Bindehautentzündung
• Anteriore Uveitis Uveitis Uveitis
• Episkleritis
• Keratitis Keratitis Erosio corneae und Keratitis

Urogenitaltrakt:

• Urethritis
• Zervizitis
• Prostatitis Prostatitis Prostatitis
• Blasenentzündung Blasenentzündung Harnwegsinfektion
• Oophoritis

Schleimhaut:

• Keratoderma blennorrhagicum
  • Bläschen der Handflächen, Fußsohlen und um die Nägel
  • Werden hyperkeratotisch und bilden Kruste Kruste Sekundäreffloreszenzen der Haut
  • Ähnelt Psoriasis Psoriasis Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) pustulosa
• Balanitis circinata
  • Flache, schmerzlose Ulzera der Eichel
• Schmerzlose Ulzera im Mund
• Nageldystrophie
• Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum (gelegentlich)

GI:

• Intermittierende Diarrhö
  • Bauchschmerzen
  • Kolitis

Herz:

• Aortitis
• Aortenregurgitation
• Reizweiterleitungsstörungen

Allgemein:

• Fieber Fieber Fieber

Klinische Triade

Das klassische Vollbild der ReA wird bei einer Ausprägung von 3 oder 4 Hauptsymptomen wird als Reiter-Syndrom (Reiter-Trias oder -Tetrade) bezeichnet und ist lediglich bei etwa 30% der Patient*innen mit ReA anzutreffen:

• Postinfektiöse Arthritis
• Bindehautentzündung
• Urethritis
• Reiter-Dermatose (Keratoderma blennorrhagicum, Balanitis circinata)

Eselsbrücke

“Can’t pee, can’t see, can’t climb a tree.”

Diagnostik

Reaktive Arthritis ist eine klinische Diagnose basierend auf:

• Akuter Oligoarthritis und typischer Gelenksymptome
• Vorhergehender gastrointestinaler oder urogenitaler Infektion
• Vorhandensein von ≥ 1 extraartikulärer Manifestation
• Ausschluss anderer Diagnosen

Differenzialdiagnostik

Synovialflüssigkeitsanalyse:

• Durchführbar bei Gelenkergüssen
• Leukozyten ↑ mit Neutrophilie
• Auswertungen zum Ausschluss anderer Ätiologien:
  • Kristallanalyse
  • Gramfärbung und Kultur → Gonokokken-Arthritis ausschließen

Laborbefunde:

• Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) normal bis ↑
• Leichte Leukozytose im Blutbild
• Stuhlkulturen → auf Erreger untersuchen, wenn Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) als Symptom
• Urin oder Genitalabstrich → auf C. trachomatis untersuchen
• Urinkultur Urinkultur Harnwegsinfektion → Ureaplasma oder Chlamydien Chlamydien Chlamydien
• HLA-B27-Test
• HIV- und Tuberkulin-Hauttest bei Hochrisikopersonen (hohe Assoziation mit ReA)
• Rheumafaktor (RF) und antizyklisches zitrulliniertes Peptid (anti-CCP) → schließt rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis aus

Röntgenbilder der betroffenen Gelenke:

• Kann zur Beurteilung von Frakturen angewendet werden
• Untersuchung auf Anzeichen einer ankylosierenden Spondylitis bei Patient*innen mit Sakroiliitis
• Die Befunde sind in der Regel unspezifisch.

Therapie

Behandlung von Arthritis

Die Symptome der ReA klingen in der Regel innerhalb von 3–4 Monaten ab, aber verlängerte oder wiederkehrende Symptome können bei bis zu 50 % der Patient*innen auftreten. 80 % der Fälle heilen nach 12 Monaten vollständig aus.

Akute ReA (Dauer< 6 Monate):

• Physiotherapie (ggf. Kryotherapie)
• Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) sind die tragende Säule der Therapie.
  • Naproxen Naproxen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
  • Diclofenac Diclofenac Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
  • Indomethacin
• Intraartikuläre oder systemische Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide
  • Personen mit unzureichendem Ansprechen auf NSARs vorbehalten
• Krankheitsmodifizierende Antirheumatika ( DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs))
  • Angezeigt, wenn o.g. Behandlungen keinen Erfolg bringen

Chronische ReA (Dauer > 6 Monate):

• DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)
  • Sulfasalazin
  • Methotrexat
• Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) ( TNF TNF Tumornekrosefaktor (TNF))-Inhibitoren
  • Wird in Betracht gezogen, wenn ein ansprechen auf DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) ausbleibt
  • Begrenzte Daten

Therapie extraartikulärer Manifestationen

Okular:

• Überweisung zur augenärztlichen Untersuchung
• Uveitis Uveitis Uveitis anterior: Kortikosteroid und mydriatische Augentropfen
• Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis: symptomatische Behandlung

Schleimhaut:

• Symptomatische Behandlung bei leichten Läsionen
• Topische Steroide
• Topische Salicylate
• Schwere Keratoderma blennorrhagica: DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) oder TNF-Hemmer
• Balanitis circinata: Genitalhygiene und topische Steroide

Behandlung von aktiven Infektionen

• Magen-Darm-Infektion
  • Antibiotika sind generell nicht indiziert.
  • Ausnahmen:
    • Schwere Grunderkrankung
    • Hohes Alter
    • Immungeschwächte Patient*innen
• Urogenitale Infektion
  • C. trachomatis-Therapie
    • Azithromycin
    • Doxycyclin
    • Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone (alternative Therapie)
  • N. gonorrhoeae : Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine

Differenzialdiagnosen

• Gonokokken-Arthritis: eine Infektion durch N. gonorrhoeae. Disseminierte Erkrankungen können sich ähnlich wie eine ReA mit einer akuten, entzündlichen, asymmetrischen Arthritis mit Urethritis präsentieren. Die Diagnose basiert auf der klinischen Anamnese, der Analyse der Synovialflüssigkeit und den Kulturergebnissen. Die Therapie umfasst die Gabe von Antibiotika.
• Morbus Behcet: eine entzündliche Vaskulitis kleiner und großer Gefäße. Die Symptome können Arthritis und schmerzhafte orale sowie genitale Ulzera umfassen, was einen Gegensatz zu den schmerzlosen Ulzera bei ReA darstellt. Augen-, neurologische, GI- und vaskuläre Manifestationen werden ebenfalls beobachtet. Die Diagnose basiert auf klinischen Kriterien. Die Behandlung hängt von den klinischen Manifestationen ab und umfasst Kortikosteroide, DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) und TNF-Inhibitoren.
• Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis: eine Autoimmunerkrankung der Gelenke, die eine entzündliche und destruktive Arthritis verursacht. Krankheitstypisch sind Schwellungen und Schmerzen der peripheren Gelenke (z.B. Hände, Handgelenke, Knie, Knöchel). Die distalen Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand sind im Allgemeinen nicht betroffen. Patient*innen leiden an einer Morgensteifigkeit, die normalerweise mehr als 60 Minuten anhält. Das Achsenskellet ist seltener betroffen. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild, Entzündungsmarkern, RF und Anti-CCP. Die Behandlung erfolgt mit Glukokortikoiden, krankheitsmodifizierenden Antirheumatika ( DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)) und NSARs sowie immunsuppressiven Medikamenten, Biologika und TNF-Inhibitoren.
• Psoriasis-Arthritis: eine Spondyloarthropathie, die bei Patient*innen mit Psoriasis Psoriasis Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) auftritt. Diese entzündliche Arthritis ist häufig asymmetrisch. Betroffen sind die kleinen und großen Gelenke, einschließlich der distalen Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand und der Iliosakralwirbelsäule. Enthesis und Daktylitis werden ebenfalls beobachtet. Die Diagnose erfolgt klinisch und sollte bei Psoriasis-Patient*innen als mögliche Komplikation in Betracht gezogen werden. Die Therapie umfasst DMARDs DMARDs Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) und Biologika.
• Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans (M. Bechterew): eine Spondyloarthropathie mit einer Entzündung Entzündung Entzündung des Achsenskeletts, die zu Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen, Kyphose und Verlust der Lendenlordose führt. Bei einigen Patient*innen können auch periphere Gelenkbeteiligungen, anteriore Uveitis Uveitis Uveitis, Aorteninsuffizienz, Aortitis, kardiale Reizleitungsstörungen und kavitäre Lungenläsionen auftreten. Die Diagnose basiert auf lumbosakralen Röntgenbefunden (Sakroiliitis und „Bambus-Wirbelsäule“) und einem positiven HLA-B27. Die Behandlung umfasst NSARs, TNF-Inhibitoren oder Interleukin-17-Antagonisten.
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung: umfassen Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa und sind durch eine chronische Entzündung Entzündung Entzündung des GI-Trakts aufgrund einer zellvermittelten Immunantwort auf die GI-Schleimhaut gekennzeichnet. Symptome sind Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Extraintestinale Manifestationen können eine wandernde periphere Arthritis der großen Gelenke umfassen. Eine entzündliche Darmerkrankung wird auch mit anderen Erkrankungen wie Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans Spondylitis ankylosans (M. Bechterew), Sakroillitis und Uveitis Uveitis Uveitis in Verbindung gebracht. Die Diagnostik umfasst Bildgebung, Endoskopie und Biopsie. Die Behandlung besteht aus Steroiden, Aminosalicylaten, Immunmodulatoren und Biologika.