Rhabdomyolyse

Überblick

Definition

Die Rhabdomyolyse ist ein durch Destruktion von quergestreiften Muskelzellen (Herz- und Skelettmuskel) gekennzeichnetes Syndrom, das zur Freisetzung toxischer intrazellulärer Muskelbestandteile in den Kreislauf (insbesondere Myoglobin) führt.

Ätiologie

• Trauma oder Muskelkompression:
  • Quetschverletzungen
  • Opfer von Fesseln oder Folter, körperlich misshandelte Kinder
  • Chirurgischer Eingriff mit längerer Muskelkompression
  • Akutes Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom der unteren Extremitäten
  • Verletzungen durch Hochspannung
  • Nach Kardioversion oder Herzdruckmassage Herzdruckmassage Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW)
• Nicht traumatische Belastungs-Rhabdomyolyse:
  • Exzessive Muskelanspannung
  • Anstrengung unter extrem heißen oder feuchten Bedingungen (Hyperthermiesyndrom)
  • Krampfanfall
• Belastungsfreie und nicht traumatische Rhabdomyolyse:
  • Alkohol, Konsum illegaler Drogen
  • Medikamente (z. B. Statine Statine Statine, Colchicin Colchicin Medikamente zur Behandlung von Gicht)
  • Stoffwechselstörungen und -anomalien (z. B. erbliche Glykogenolysestörungen)
  • Elektrolytanomalien (z. B. Hypokaliämie)
  • Infektionen (z. B. Virusinfektionen)
  • Toxine (z. B. Kohlenmonoxid)
  • Entzündliche Myopathien (z. B. Dermatomyositis Dermatomyositis Dermatomyositis (DM))
  • Längere Immobilisierung

Pathophysiologie

Muskelverletzung

• Muskelzelltod oder Nekrose wird durch verschiedene Ereignisse/Ätiologien ausgelöst.
• Eine Störung der Kalziumhomöostase der Myozyten Myozyten Arten von Muskelgewebe (↑ im intrazellulären freien ionisierten zytoplasmatischen und mitochondrialen Kalzium Kalzium Elektrolyte) ist die häufigste Verletzungsursache.
• ↑ Intrazelluläres Kalzium Kalzium Elektrolyte führt zu:
  • Aktivierung von Enzymen, die Zellschäden Zellschäden Zellschäden und Zelltod verursachen:
    • Phospholipasen → Membranschädigung
    • Proteasen → Membran- und Zytoskelett-Proteinabbau
    • Endonukleasen → Desoxyribonukleinsäure Desoxyribonukleinsäure Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA ( DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA) und Chromatin-Fragmentierung
    • Adenosintriphosphatasen (ATPasen) → Adenosintriphosphat (ATP)-Erschöpfung
  • ↑ Kontraktilität der Skelettmuskelzellen
  • Mitochondriale Schäden
  • Produktion reaktiver Sauerstoffspezies (ROS)
• Zusätzlich ATP-Verbrauch → Dysfunktion der Na+/K+ ATPase- und Ca2+ ATPase-Pumpen → Verlust der Myozytenintegrität → Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod → Freisetzung intrazellulärer Komponenten

Nierenschädigung

• Häufigste systemische Komplikation der Rhabdomyolyse
• Faktoren, die zum Nierenversagen beitragen:
  • Hypovolämie:
    • Freigesetzte Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme (einschließlich Kreatinkinase (CK)) können die Kapillaren Kapillaren Kapillaren schädigen
    • Anschließend kommt es zu einem Flüssigkeitsaustritt und einer Sequestrierung in den extrazellulären Räumen.
    • ↓ Intravaskuläres Volumen → Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA)-Systems
    • RAA-Effekt: reduzierte Nierendurchblutung
  • Freisetzung von Myoglobin aus nekrotischen Muskeln:
    • Myoglobin ist für Nephrone zytotoxisch.
    • Myoglobin fängt Stickstoffmonoxid ab: ↑ Nierenschädigung
    • Myoglobin führt auch zu einer Lipidperoxidation der Nierenzellmembranen.
    • Andere Komponenten, einschließlich freies Eisen Eisen Spurenelemente, können ROS erzeugen und die Nierentubuli schädigen.
  • Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose: ↑ Lactat aus geschädigten/ischämischen Muskeln
  • Hyperphosphatämie in nekrotischen Muskeln:
    • Führt zu Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie
    • Führt zur Ablagerung von Kalziumphosphat → Nierenschädigung
  • Harnsäurefreisetzung:
    • Nukleoside aus Zellkernen → Harnsäure
    • Die Ablagerung von Harnsäurekristallen nimmt in einer sauren Umgebung zu, was zu einer tubulären Obstruktion führt.

Klinik

Anzeichen und Symptome

• Klinisches Bild reicht von milden Symptomen bis hin zu Verläufen mit Koma Koma Koma
• Klassische Trias:
  1. Schwäche
  2. Myalgie
  3. Teefarbener Urin
• < 10 % der Patient*innen präsentieren sich mit der klassischen Trias.
• Kinder: Muskelschmerzen, Fieber Fieber Fieber und virale Prodrome sind häufige Symptome.
• Andere Patient*innen stellen sich mit unspezifischen Symptomen (Übelkeit, Fieber Fieber Fieber, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter) vor.
• Belastungsabhängige Muskelschmerzen
• Koma Koma Koma
• Affektionen der Skelettmuskulatur Skelettmuskulatur Muskelphysiologie der Skelettmuskulatur: Schmerzen, Schwellungen, Schwäche, Kontrakturen
• Herzrhythmusstörungen
• Bewusstseinsstörungen (Enzephalophatie durch erhöhte Harnstoffspiegel)

Zusätzliche Hinweise

• Anamnese:
  • Anstrengung (erhöhte Aktivität) oder Trauma
  • Immobilität
  • Grunderkrankungen und Medikamente
  • Infektionen
• Verdachtsmomente:
  • Dunkler Urin ohne urogenitale Symptome
  • Auffällige Labortests bei Präsentation (Elektrolyt-Ungleichgewicht)
  • Arrhythmien (aus resultierendem Elektrolyt-Ungleichgewicht)

Diagnostik

• Laborbefunde:
  • ↑ CK (5-fach über Normwert erhöht, >10-80 U/l)
  • ↑ Myoglobin:
    • Roter bis brauner Urin
    • Durch Urinanalyse als Myoglobinurie nachgewiesen: Test positiver für Blut auf Urostix, aber keine Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten bei mikroskopischer Untersuchung
  • Elektrolytverschiebungen:
    • Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
    • Hyperphosphatämie
    • Hyperurikämie Hyperurikämie Gicht (Hyperurikämie): Freisetzung von Purinen aus dem geschädigten Muskel
    • Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie: aufgrund von Weichteil- und Muskelzellschädigung → Kalzium Kalzium Elektrolyte dringt in Myozyten Myozyten Arten von Muskelgewebe ein und Kalziumsalze werden im geschädigten Muskel abgelagert
  • Laktatazidose (Blutgasanalyse sollte durch Diagnose erhoben werden)
  • Erhöhung der Serum-Aminotransferasen
• Akute Niereninsuffizienz (durch Hypovolämie, Myoglobintoxizität und/oder Harnsäure- und Kalziumphosphatablagerung in den Nierentubuli), die zu Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere oder Anurie Anurie Akute Nierenschädigung führt

Therapie

• Initial:
  • Beurteilung von Atemwegen, Atmung, Kreislauf (ABC-Schema) für alle Patient*innen mit Traumaanamnese
  • Andere potenzielle Verletzungen ausschließen und behandeln ( Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom, Gefäßschädigung, Frakturen, Luxationen und Wunden)
• Aggressive intravenöse Flüssigkeitssubstitution zur Korrektur von:
  • Hypoperfusion
  • Laktatazidose
  • Akute Nierenfunktionsstörung (ggf. + Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris zur forcierten Diurese: Verhinderung eines akuten Nierenversagens, in bestimmten Fällen auch Hämodialyse)
• Bicarbonattherapie ggf. bei schwerer Rhabdomyolyse (ansteigende CK oder > 5.000 U/L) mit:
  • pH < 7,4 (Azidose)
  • Keine Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie
  • Bikarbonatspiegel < 30 mEq/L
• Harnalkalisierung: Verhinderung des Ausfallens des Myoglobins, Schutz der Nierentubuli (keine gute Evidenzlage)
• Behandlung von Elektrolytverschiebungen: Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie und Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie sind mit Herzrhythmusstörungen verbunden
• Überwachung:
  • Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte, Nierenfunktion
  • Urinausscheidung
  • Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) und Herzüberwachung
• Entfernung von Auslösern (z. B. Absetzen von Medikamenten, Operation bei Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom, Schonung bei Rhabdomyolyse nach exzessiver Aktivität)
• Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte

Differentialdiagnosen

• Akute Niereninsuffizienz: ein plötzlicher Abfall der glomerulären Filtrationsrate aufgrund einer Nierenschädigung, der innerhalb weniger Stunden bis wenigen Tage auftritt. Das akute Nierenversagen wird je nach Ätiologie als prärenal, intrinsisch oder postrenal klassifiziert. Die Therapie basiert auf den zugrundeliegenden Ursachen und umfasst oft eine Flüssigkeitszufuhr. Die Rhabdomyolyse führt zu einer akuten tubulären Nekrose durch übermäßig gefiltertes Myoglobin, was zu einem akuten Nierenversagen führen kann.
• Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie: Serumkaliumspiegel (K+)> 5,2 mmol/L. Die Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie hat verschiedene Ursachen. Ein akuter Anstieg des Serum-K+ kann zu Herzrhythmusstörungen und Muskelschwäche führen. Die Behandlung umfasst die Stabilisierung des Myokards, die Senkung des extrazellulären K+-Spiegels und die Verbesserung der K+-Elemination aus dem Körper.
• Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie: tritt auf, wenn der Kalziumspiegel < 2,2 mmol/l oder < 8,5 mg/dl ist. Der Kalziumspiegel wird durch das Parathormon (PTH) reguliert. Wenn der Körper den normalen Kalziumspiegel nicht aufrechterhält, stellen sich die Patient*innen mit Arrhythmien, Krampfanfällen und Tetanie vor. Die Behandlung erfolgt durch Kalziumersatz.
• Hyperurikämie Hyperurikämie Gicht (Hyperurikämie): erhöhte Harnsäurespiegel aufgrund eines beschleunigten Purinabbaus (beobachtet bei hohem Zellumsatz, einschließlich Rhabdomyolyse). Große Harnsäureablagerungen in den Nierentubuli verursachen eine akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung. Die Therapie beinhaltet eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr.
• Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom: ein chirurgischer Notfall, der als Folge eines Traumas auftritt. Das Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom ist durch erhöhten Druck innerhalb eines Kompartiments gekennzeichnet, wodurch die Durchblutung und die Gewebefunktion beeinträchtigt werden. Röhrenknochenfrakturen sind die häufigste Ursache. Die Patient*innen stellen sich mit Schmerzen (Pain), Blässe (Paleness), Pulslosigkeit, Parästhesie, Poikilothermie und Paresen vor (die „6 Ps“). Die Diagnose erfolgt klinisch, es kann jedoch auch eine Kompartmentdruckmessung verwendet werden. Die Behandlung erfolgt durch eine Notfallfasziotomie.
• Crush-Syndrom Crush-Syndrom Crush-Syndrom: systemische Manifestationen (Nierenversagen, Schock Schock Schock: Überblick) als Folge einer kompressionstraumatischen Verletzung. Beim Crush-Syndrom Crush-Syndrom Crush-Syndrom können Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom und/oder Rhabdomyolyse auftreten. Die Therapie mit intravenöser Flüssigkeitssubstitution und der chirurgischen Behandlung ist entscheidend, um das Risiko von Komplikationen und letalen Ausgängen zu reduzieren.
• Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag: Ein Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag ist eine Erkrankung, die durch eine Körperkerntemperatur von über 40 °C mit begleitenden neurologischen Symptomen wie Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien, Krampfanfällen und/oder Delir Delir Delir (Delirium) gekennzeichnet ist und kann durch eine Rhabdomyolyse kompliziert werden. Die Erkrankung kann als belastungsfrei (vor allem Ältere mit Begleiterkrankungen betroffen) oder unter Belastung (vor allem jüngere Sportler*innen betroffen) klassifiziert werden. Die Therapie umfasst Stabilisierung, Kühlung und supportive Therapie.  Früherkennung und Intervention sind wichtig, um Komplikationen oder Organversagen vorzubeugen.