Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica

Die Riesenzellarteriitis (RZA), auch als Temporalarteriitis bekannt, ist eine Art der Vaskulitiden Vaskulitiden Vaskulitiden großer Gefäße, die hauptsächlich die Aorta und ihre Hauptäste betrifft, besonders die Äste der Carotis (einschließlich der Arteria temporalis). Die Polymyalgia rheumatica (PMR) wird bei gleicher Pathogenese von einem entzündlichen Befall der proximalen Extremitätenarterien verursacht. Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica sind durch entzündliche Leukozyten in den Gefäßwänden gekennzeichnet, die zu reaktiven Schäden, Ischämie und Nekrose führen. RZA verursacht Kopfschmerzen, Empfindlichkeit der Kopfhaut, Kieferschmerzen, Sehstörungen und möglicherweise Blindheit, während Betroffene bei der Polymyalgia rheumatica insbesondere über eine symmetrische, starke Schmerzsymptomatik im Bereich der Schultern oder Hüften klagen. Die Diagnose wird mittels Temporalarterienbiopsie, beziehungsweise anhand des Blutbilds und Sonografiebefundes gestellt. Eine sofortige Therapie mit Glukokortikoiden kann die Symptome lindern und einem möglichem Sehverlust vorbeugen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differentialdiagnosen

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Überblick

Definition

Während die Polymyalgia rheumatica und die Riesenzellarteriitis früher als strikt separate Krankheitsbilder angesehen wurden, geht man heutzutage zunehmend von einer gemeinsamen Krankheitsentität aus.

Riesenzellarteriitis (RZA): granulomatöse, nekrotisierende Vaskulitis der großen und mittelgroßen Arterien Arterien Arterien, wobei eine Beteiligung von kraniellen Gefäßen vorliegt
Polymyalgia rheumatica (PMR): verursacht symmetrische Muskelschmerzen im Schultergürtel Schultergürtel Der Schultergürtel durch entzündlichen Befall der Extremitätenarterien, häufig der A. subclavia. Es wird vermutet, dass es sich um eine klinisch mildere Ausprägung der Riesenzellarteriitis handelt, die in ca. 50 % der Fälle auftritt.

Epidemiologie

Häufigste idiopathische systemische Vaskulitiden Vaskulitiden Vaskulitiden
Die Polymyalgia rheumatica ist die zweithäufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung im Alter
Alter ist der größte Risikofaktor:
- Betrifft im Allgemeinen Personen, die älter als 50 Jahre sind
- Erhöhte Inzidenz in der 8. und 9. Lebensdekade
3-mal häufiger bei Frauen
Nordeuropäische und skandinavische Abstammung sind prädektiv.
Ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) ist mit einem höheren Risiko verbunden.

Ätiologie

Die genaue Ursache ist unbekannt.
Genetische Faktoren können die Anfälligkeit erhöhen:
- Genetische Varianten im Major Histocompatibility Complex (MHC)
- Subtypen des humanen Leukozytenantigens (HLA)
- Gene, die an T-Zellen T-Zellen T-Zellen beteiligt sind

Pathophysiologie

Die Riesenzellarteriitis (RZA), sowie die Polymyalgia rheumatica werden durch eine komplizierte Kaskade von Gefäßentzündungen, Schäden und dysfunktionaler Reparatur verursacht:

Die Ätiologie ist nicht vollständig geklärt.
RZA: Betrifft große und mittelgroße Arterien Arterien Arterien:
- Normalerweise Beteiligung der Aorta und ihrer Hauptäste
- Häufige Beteiligung von Abgängen der A. carotis und der Aa. vertebrales
- Betrifft vor allem die A. temporalis superficialis (Abzweigung der A. carotis externa)
PMR: Entzündung Entzündung Entzündung der A. subclavia mit Ausbreitung auf die angrenzenden Gelenke und Sehnenscheiden
Mechanismus:
1. Ein Antigen wird von dendritischen Zellen in der Adventitia wahrgenommen → rekrutiert mehr dendritische Zellen, Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten und Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
2. Dendritische Zellen verarbeiten und präsentieren die Antigene → Differenzierungscluster 4 (CD4+) T-Zell-Aktivierung T-Zell-Aktivierung Zellen des erworbenen Immunsystems
3. CD4+ T-Zellen T-Zellen T-Zellen proliferieren → Inflammation des Gefäßes durch Aktivierung von Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
4. Die Media wird von Entzündungszellen befallen → Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems unterliegen einer granulomatösen Organisation (Riesenzellen) → Wachstumsfaktoren und Metalloproteinasen werden produziert → Verlust vaskulärer glatter Muskelzellen und Destruktion der inneren elastischen Lamina
5. Verletzte glatte Muskelzellen reagieren auf diese Schädigung → Myofibroblasten differenzieren, wandern zur Intimaschicht und produzieren extrazelluläre Matrixproteine → Intimahyperplasie und Arterienverschluss → ischämische Komplikationen der Erkrankung

Oberflächliche Schläfenarterie — Zweigstellen der Arteria temporalis superficialis, die an RZA beteiligt sein können
Bild von BioDigital , bearbeitet von Lecturio.

Elastic stains Giant cell arteritis — Elastische Färbungen im Fall einer histologisch positiven Biopsie der Arteria temporalis, die die Fragmentierung, Verzerrung und fehlende Kontinuität der inneren elastischen Lamina zeigen, ein charakteristisches Merkmal der Arteria temporalis
Bild : „Association between human papillomavirus DNA and temporal arteritis“ von Mohammadi, A., Pfeifer, JD, Lewis, JS Lizenz: CC BY 2.0.

Giant cell arteritis 3 — Elastische Färbungen im Fall einer histologisch positiven Biopsie der Arteria temporalis, die die Fragmentierung, Verzerrung und fehlende Kontinuität der inneren elastischen Lamina zeigen, ein charakteristisches Merkmal der Arteria temporalis
Bild : „Association between human papillomavirus DNA and temporal arteritis“ von Mohammadi, A., Pfeifer, JD, Lewis, JS Lizenz: CC BY 2.0.

Klinik

Symptomatik

Allgemeinsymptome:
- Fieber Fieber Fieber
- Abgeschlagenheit
- Unwohlsein
- Gewichtsverlust
Riesenzellarteriitis- spezifische Symptome:
- Kopfschmerzen:
  - Auftreten bei etwa ⅔ der Betroffenen
  - Unterschiedlicher Schweregrad und Qualität
  - Meist an den Schläfen lokalisiert
  - Assoziierte Kopfhautempfindlichkeit
- Claudicatio Masseterica:
  - Auftreten bei etwa der Hälfte der Betroffenen
  - Unterkieferschmerzen oder -ermüdung während des Kauens, die durch Ruhe gelindert werden
- Ophthalmologisch: Vorübergehender Sehverlust (Amaurosis fugax):
  - Auswirkung von Durchblutungsstörungen des Auges
  - Typisch monokular
  - Schmerzlos, transient und intermittierend
  - Unscharfes Sehen, Diplopie Diplopie Strabismus oder Sehverlust
Polymyalgia rheumatica- spezifische Symptome
- Bewegungsapparat:
  - Schmerzen und Morgensteifigkeit in den proximalen Muskeln und Gelenken
  - Schultern, Hüftgürtel, Nacken und Rumpf betroffen

Körperliche Untersuchung

Herz-Kreislauf:
- Verminderte Pulse
- Druckschmerzhaftigkeit und Vergrößerung der Schläfenarterie
- Diskrepanter Blutdruck in den Armen → Beteiligung der A. subclavia
- Vaskuläre Strömungsgeräusche
- Austin-Flint-Geräusch bei Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappeninsuffizienz → Verdacht auf ein aufsteigendes Aortenaneurysma
Fundoskopie:
- Kann bei transienter Symptomatik ganz normal ausfallen
- Watteflecken in der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges → Netzhautischämie
- Geschwollene, blasse Scheibe und verschwommene Ränder der Netzhaut Netzhaut Anatomie des Auges → anteriore ischämische Optikusneuropathie (Verlust des Blutflusses im vorderen Teil des Sehnervs)
Bewegungsapparat:
- Eingeschränkte Bewegungsfreiheit von Schulter, Nacken und Hüfte
- Handgelenk- und Metakarpophalangeal-Synovitis

Akuter Verschluss der zentralen Netzhautarterie — Fundoskopie des rechten Auges mit Watteflecken entlang der supratemporalen und infratemporalen Arteriolen (Pfeile). Die Watteflecken weisen auf eine Obstruktion der Netzhautarteriolen hin, die zu einer Netzhautischämie führt.
Bild : „Right eye showing cotton-wool spots along superotemporal and inferotemporal arterioles“ vom James Paget University Hospital NHS Foundation Trust, Lowestoft Road, Gorleston, Great Yarmouth NR31 6LA, Norfolk, Großbritannien. Lizenz: CC BY 2.0.

Diagnostik

Diagnosealgorithmus

Diagnostischer Algorithmus der Arteriitis temporalis — Der obige Algorithmus ist ein einfacher Algorithmus, um bei der Diagnose von RZA zu helfen. Darin wird beschrieben, wann diese Krankheit in Betracht gezogen werden sollte und die grundlegenden Schritte bei der Diagnose.
Bild von Lecturio.

Diagnosemodalitäten

Labordiagnostik
- BSG und CRP:
  - Fast immer erhöht
  - Unspezifisch
- Komplettes Blutbild:
  - Normochrome Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  - Reaktive Thrombozytose
  - Normale oder minimal erhöhte Leukozyten
- Leberfunktionspanel:
  - Erhöhte alkalische Phosphatase
  - Verringertes Albumin

ACR-Kriterien der Riesenzellarteriitis

Die ACR-Kriterien der Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) setzen für eine Diagnose voraus, dass mindestens 3 der folgenden 5 Kriterien erfüllt werden:

Alter > 50 Jahre
Neu aufgetretene Kopfschmerzen
Auffällige Temporalarterien (Pulslosigkeit, Druckschmerz, Schwellung)
BSG > 50 mm in der ersten Stunde
Auffällige Biopsie der Temporalarterie
Spezifische Diagnostik der RZA:
- Temporalarterienbiopsie (Goldstandard):
  - Sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf RZA durchgeführt werden
  - Die Läsionen sind segmental, daher erfordert die Diagnose eine Biopsie eines langen Gefäßsegments.
  - Histopathologische Befunde:
    - Panarteriitis
    - Riesenzellen
    - Fragmentierte innere elastische Lamina
  - Bei negativem Befund sollte eine kontralaterale Temporalarterienbiopsie in Erwägung gezogen werden.
- Farbdoppler-Sonografie:
  - Mögliche nicht-invasive Alternative zur Biopsie der Schläfenarterie, aber abhängig vom Untersuchenden
  - Es sollten die Gefäße des Kopfes, des Halses und der oberen Extremitäten bewertet werden
  - Das „Halo-Zeichen“ (verdunkelter Bereich um das Gefäßlumen durch ein Wandödem) ist hochspezifisch.

ACR-Kriterien der Polymyalgia rheumatica

Die ACR-Kriterien der Polymyalgia rheumatica setzen ein Alter von mindestens 50 Jahre voraus bei einem Patienten, der über neu aufgetretenen bilateralen Schulterschmerz klagt und in der Diagnostik ein erhöhtes CRP oder eine erhöhte BSG aufweist. Dazu gelten folgende Kriterien:

Morgensteifigkeit > 45 Minuten 2 Pkt
Kein Nachweis von RF/anti-CCP 2 Pkt
Schmerzen oder Steifigkeit im Becken 1 Pkt
Fehlen anderer Gelenkmanifestationen 1 Pkt

Ergänzt durch Sonografie:

Schultergelenk und Hüftgelenk Hüftgelenk Anatomie des Hüftgelenks (Articulatio coxae) betroffen 1Pkt
Beide Schultergelenke betroffen 1Pkt

Eine gesicherte Diagnose stellt sich bei mindestens 4 Punkten ohne Sonografie-Befund oder mindestens 5 Punkten unter Einbeziehung der sonografischen Untersuchung.

Spezifische Diagnostik der PMR:
- Körperliche Untersuchung: Schürzen- und Nackengriff häufig deutlich eingeschränkt
- Druckschmerzhafte Oberarme/ Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel
- Schmerzbedingte Kraftlosigkeit (z.B. eingeschränktes Treppensteigen)
Wenn die obigen Abklärungen nicht diagnosegebend sind, Untersuchung auf Beteiligung großer Gefäße:
- Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) mit Angiographie Angiographie Herzchirurgie (CTA)
- Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) oder Magnetresonanzangiographie (MRA)
- Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

Arteriitis temporalis — Biopsie der Schläfenarterie mit transmuralen gemischten Entzündungszellinfiltraten mit Intimaverdickung, Fragmentierung und Verzerrung der inneren elastischen Lamina
Bild : „Biopsy of temporal artery showing a transmural mixed inflammatory cell infiltrate with intimal thickening, and fragmentation and distortion of the internal elastic lamina“ vom Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Florida, College of Medicine, Jacksonville, FL, USA. Lizenz: CC BY 2.0.

Therapie

Behandlungsmöglichkeiten

Systemische Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide:
- Hauptbestandteil der Behandlung der RZA und der PMR, umgehende Einleitung bei begründetem starkem Verdacht auf diese Entitäten
- Bei RZA:
  - Ohne Sehverlust: Prednison
  - Bei Sehverlust: Methylprednisolon Methylprednisolon Immunsuppressiva, hochdosiert
  - Langsam ausschleichen über 6-12 Monate
- Bei PMR:
  - Initial: Orale Glucocorticoide (1. Wahl: Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva) in mittlerer Dosierung
  - Probatorische Gabe von Glucocorticoiden auch diagnostisch hilfreich: Promptes Ansprechen mit Schmerzlinderung („Diagnosis ex juvantibus“)
  - Im Verlauf: Glucocorticoide schrittweise ausschleichen
Ergänzende Behandlung:
- Anwendung als Alternative zu Glukokortikoiden
  - Tocilizumab Tocilizumab Immunsuppressiva
  - Methotrexat

Allgemeine Maßnahmen

Rheumatologische Beratung
Monatliche Routinekontrolle:
- Überwachung der Symptome und Untersuchung
- Kann CRP und BSG Trend zeigen
Tuberkulose-Screening
Impfungen gegen Grippe und Pneumokokken-Pneumonie
Osteoporose-Prävention mit Calcium und Vitamin D Vitamin D Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen
Überwachung der Knochendichte

Differentialdiagnosen

Schlaganfall: Erkrankung, bei der eine schlechte Durchblutung des Gehirns zum Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod führt. Es gibt zwei Arten: ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt) aufgrund mangelnder Durchblutung und hämorrhagischer Schlaganfall aufgrund von Blutungen. Zu den Symptomen gehören fokale Schwäche, Taubheit, Sehverlust, Dysarthrie und Kopfschmerzen. Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) und MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns werden für die Diagnose verwendet und unterscheiden den Schlaganfall von der RZA.
Migräne Migräne Migräne: gekennzeichnet durch wiederkehrende mittelschwere bis schwere Kopfschmerzen, die typischerweise die Hälfte des Kopfes betreffen und von Natur aus pulsieren. Assoziierte Symptome sind Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Licht-, Geräusch- oder Geruchsempfindlichkeit. Die Diagnose erfolgt klinisch, basierend auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Labor- und bildgebende Untersuchungen sind unauffällig. Die Anamnese, körperliche Untersuchung und niedrige Entzündungsmarker helfen, die Migräne Migräne Migräne von der RZA zu unterscheiden.
Glaukom Glaukom Glaukom: Ein Anstieg des Augeninnendrucks schädigt den Sehnerv und führt zur Erblindung. Zu den Symptomen des Engwinkelglaukoms gehören verschwommenes Sehen, Halos, starke Augenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter. Die Diagnose wird durch eine ophthalmologische Untersuchung und Augeninnendruckmessungen gestellt, die das Glaukom Glaukom Glaukom von der RZA unterscheiden.
Takayasu-Arteriitis: eine großgefäßige, granulomatöse Vaskulitis, die hauptsächlich die Aorta und ihre Hauptäste betrifft. Die Patient*innen sind oft junge Frauen oder Frauen mittleren Alters. Anzeichen und Symptome sind Druckempfindlichkeit der A. carotis, Claudicatio der Gliedmaßen und fehlender oder schwacher Puls. Erhöhte Entzündungsmarker und CTA der Aorta können bei der Diagnosestellung helfen. Die Therapie umfasst Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide und Glukokortikoid-sparende Mittel. Die demografischen Daten der Betroffenen, Anamnese und Untersuchungsbefunde unterschieden die Takayasu-Arteriitis von RZA und PMR.
Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION): eine idiopathische, ischämische Verletzung des Sehnervs. Betroffene stellen sich mit plötzlichem, schmerzlosem und monokularem Sehverlust vor. Eine fundoskopische Untersuchung zeigt eine Schwellung der Papille. Bei diesen Personen sollte an eine Riesenzellarteriitis gedacht werden, die mit normalen Entzündungsmarkern ausgeschlossen werden kann. Es gibt keine bekannte kausale Therapie, aber die Betroffenen werden im Allgemeinen mit Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika behandelt.

Quellen

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