Rocky-Mountain-Fleckfieber

Überblick

Definition

Das Rocky-Mountain-Fleckfieber (Rocky-Mountains-spotted fever, RMSF) ist eine Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Rickettsia rickettsii verursacht wird und in der Regel durch Zecken übertragen wird.

Epidemiologie

• Inzidenzrate (pro Jahr): 0–63 Fälle pro Million Einwohner*innen (staatsabhängig)
• Tritt in allen Altersgruppen auf, am häufigsten jedoch zwischen 40–64 Jahren
• Höhere Inzidenz bei amerikanischen Ureinwohner*innen
• Am häufigsten kommen Rickettsieninfektionen in den Vereinigten Staaten vor.
• Tritt in den gesamten Vereinigten Staaten auf, am häufigsten jedoch in den Staaten im Südosten und in der Mitte des Südens.
• Außerhalb der Vereinigten Staaten: Süd- und Mittelamerika
• Die Verbreitung hängt vom Standort des Zeckenvektors ab.
• Risikofaktoren:
  • Jahreszeit: häufiger im Frühjahr und Frühsommer
  • Erhöhte Zeckenbelastung: Aufenthalt in der Nähe von bewaldeten Gebieten oder Gebieten mit hohem Gras

Ätiologie

• Erreger ist R. rickettsii:
  • Schwach gramnegativ (schlechte Gram-Färbung)
  • Obligates intrazelluläres Bakterium
• Übertragungsweg: Zeckenstich
• Wirte und Vektoren:
  • Am weitesten verbreitet in den Vereinigten Staaten:
    • Amerikanische Hundezecke (Dermacentor variabilis)
    • Rocky Mountain Holzzecke (Dermacentor andersoni)
  • Mittel- und Südamerika:
    • Braune Hundezecke (Rhipicephalus sanguineus)
    • Einsame Sternzecke (Amblyomma cajennense)

Pathophysiologie

• R. rickettsii wird durch den Biss einer infizierten Zecke auf den menschlichen Wirt übertragen.
• Bei der Nahrungsaufnahme werden Bakterien aus den Speicheldrüsen Speicheldrüsen Speicheldrüsen (Glandulae salivariae) der Zecken freigesetzt.
• Rickettsien Rickettsien Rickettsia haben einen Tropismus für Endothelzellen und haften über Membranlipopolysaccharide (LPS) und äußere Membranproteine (rOmps) an den Zellen.
• Die Rickettsien Rickettsien Rickettsia werden dann in die Wirtszellen endozytiert und führen dort zur Lyse der Wirtszellen über:
  • Phospholipase A
  • Protease
  • Durch freie Radikale ausgelöste Lipidperoxidation
• Die Rickettsien Rickettsien Rickettsia können sich dann hämatogen über das Blut und die Lymphgefäße ausbreiten:
  • Eine fortgesetzte Replikation in den Gefäßen verursacht Vaskulitis.
  • Eine ausgedehnte Vaskulitis kann zu Mikroblutungen und disseminierter intravaskulärer Gerinnung (DIC) führen.

Klinik

Die Symptome treten in der Regel innerhalb von 2–14 Tagen nach dem Kontakt mit einem infizierten Zeckenbiss auf. Die ersten Symptome können vage und unspezifisch sein ( Fieber Fieber Fieber, allgemeines Unwohlsein). Die Patient*innen sind sich möglicherweise nicht bewusst, dass sie Zecken ausgesetzt sind oder waren.

Klassische Triade

• Fieber Fieber Fieber
• Kopfschmerzen
• Ausschlag:
  • Erscheint 3–5 Tage nach Beginn der Symptome
  • Beginnt peripher an den Extremitäten und bewegt sich dann zentral
  • Beginnt als bleicher makulopapulöser Ausschlag und entwickelt später ein petechiales Aussehen
  • Betrifft die Handflächen und Fußsohlen (aber nicht immer)

Andere mögliche klinische Symptome

• Arthralgien
• Unterleibsschmerzen (häufig bei Kindern)
• Übelkeit und/ oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Bindehautentzündung
• Ödeme

Komplikationen

Zu den Komplikationen einer unbehandelten Infektion können gehören:

• Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis
• Pulmonales Ödem
• Atemnotsyndrom bei Erwachsenen
• Herzrhythmusstörungen
• Koagulopathie (einschließlich DIC)
• Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale Blutungen (Magen-Darm-Blutungen)
• Hautnekrosen und Gangrän

Diagnose

Anamnese

• Kürzliche Reisen in Gebiete mit hoher Prävalenz
• Mögliche Zeckenexposition

Körperliche Untersuchung

• Ausschlag
• Pedalödem (insbesondere bei Kindern)
• Bindehauterythem
• Meningismus (bei einer Beteiligung des zentralen Nervensystems)
• Späte/ schwerwiegende Manifestationen:
  • Veränderung des mentalen Status
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Gangrän an Fingern und Ohren

Laboruntersuchungen

• Die meisten Patienten haben anfangs normale Laborwerte, einschließlich einer normalen Anzahl von Leukozyten.
• Zu den späteren Anomalien gehören:
  • Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
  • Verlängerte partielle Thromboplastinzeit (PTT) und Prothrombinzeit (PT)
  • Transaminitis
  • Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
  • Azotämie (insb. Anstieg von Harnstoff und Krea)
• Abschliessende Tests:
  • Serologie (am häufigsten):
    • Immunglobulin-M (IgM) und IgG Antikörper treten 7–10 Tage nach Ausbruch der Krankheit auf.
    • Serokonversion: 4-facher Anstieg der IgG Antikörperspiegel
  • Polymerase-Kettenreaktion Polymerase-Kettenreaktion Polymerase-Kettenreaktion (PCR) (PCR) an einer Blutprobe: geringe Empfindlichkeit
  • Hautbiopsie:
    • Direkte Immunfluoreszenztests oder Immunoperoxidase-Färbung
    • 70 % empfindlich, 100 % spezifisch
  • Kultur:
    • Schwierig zu erfüllen
    • Reserviert für Forschungszwecke

Therapie

Antibiotika

• Sollte empirisch begonnen werden, wenn ein hoher klinischer Verdacht besteht
• Vorzugsweise innerhalb von 5 Tagen nach Auftreten der Symptome
• 1. Wahl: Doxycyclin (oral oder intravenös)
• Alternativ: Chloramphenicol Chloramphenicol Chloramphenicol

Unterstützende Pflege

• Bei schweren Fällen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern
• Kann enthalten:
  • Mechanische Beatmung
  • Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
  • Blut- und/ oder Thrombozytentransfusionen
  • Antikonvulsiva (krampflösende Medikamente)

Prävention

• Prävention von Zeckenbissen
• Aufspüren und Entfernen von angehefteten Zecken
• Überwachung der Symptome nach bekannten Zeckenstichen
• Keine kommerziell erhältlichen Impfstoffe

Prognose

• Vor der Antibiotika-Ära: 20–25 % Todesfälle (Bereich: 20–80 %)
• Die derzeitige Sterblichkeitsrate liegt bei 3–5 %, was vor allem auf eine verspätete Diagnose und Behandlung zurückzuführen ist.
• Faktoren, die mit erhöhter Schwere/Tödlichkeit in Verbindung gebracht werden:
  • Männliches Geschlecht
  • Zunehmendes Alter
  • Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase Mangel
  • Chronischer Alkoholmissbrauch
  • Afroamerikanische Herkunft

Differenzialdiagnose

• Meningokokkenmeningitis: eine Hirnhautinfektion mit Neisseria Neisseria Neisseria meningitidis. Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen und Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme werden bei Patient*innen mit Meningokokken-Meningitis häufig beobachtet. In der Regel gibt es jedoch keine Vorgeschichte einer Zeckenexposition und die Symptome bessern sich nicht durch Doxycyclin. Die Diagnose wird durch eine Lumbalpunktion gestellt. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine oder Penicillin.
• Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: eine durch das Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus verursachte Virusinfektion. Die anfänglichen klinischen Symptome von RMSF und infektiöser Mononukleose sind denen jeder anderen Virusinfektion sehr ähnlich, mit Unwohlsein und wenig Fieber Fieber Fieber. Bei der Mononukleose kann es zu einem Ausschlag kommen, doch bleiben die Handflächen und Fußsohlen meist verschont. Die Diagnose wird mit der Serologie gestellt. Die Behandlung ist weitgehend unterstützend.
• Thrombotische thrombozytopenische Purpura Thrombotische thrombozytopenische Purpura Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) (TTP): eine lebensbedrohliche Erkrankung, die durch Defekte des von-Willebrand-Faktors verursacht wird. Zu den Komplikationen von RMSF gehören Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie und disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), die einen purpurnen Ausschlag verursachen und mit TTP verwechselt werden kann. Die Diagnose wird durch eine Blutuntersuchung gestellt. Die Behandlung umfasst Plasmapherese und Steroide.
• Masern Masern Masernvirus: eine Virusinfektion verbunden mit Fieber Fieber Fieber und makulopapulösem Ausschlag. Der Ausschlag beginnt in der Regel im Gesicht und breitet sich dann auf den Rumpf und die Extremitäten aus, wobei die Handflächen und Fußsohlen ausgespart werden. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Serologie bestätigt. Die Behandlung ist weitgehend unterstützend.