Schock: Arten, Stadien und Therapie

Schock: Überblick

Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der mit einer Durchblutungsstörung einhergeht, die zu einer Gewebehypoxie führt. Anhand der Ursache können verschiedene Schockarten unterschieden werden: Distributiver Schock (im Rahmen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Anaphylaxie Anaphylaxie Typ-I-Allergie oder aufgrund neurogener Ursachen), kardiogener Schock (z. B. durch einen Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt), hypovolämischer Schock (durch Flüssigkeits- oder Blutverlust), obstruktiver Schock (z. B. Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion). Die häufigsten Symptome sind Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotension, Bewusstseinsveränderungen und Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere. Die Behandlung richtet sich nach der vermuteten Ursache und kann Beatmungsmaßnahmen, Flüssigkeitssubstitution, Katecholamine und Bluttransfusionen umfassen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Definition und Einteilung

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Definition und Einteilung

Definition

Schock ist der lebensbedrohliche Zustand einer Organdysfunktion, der aus einer Gewebehypoxie aufgrund einer verminderten Sauerstoffzufuhr, eines erhöhten Sauerstoffverbrauchs und/oder einer fehlerhaften Sauerstoffnutzung resultiert.

Einteilung

Distributiver Schock: Gekennzeichnet durch eine Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands und eine kompensatorische Erhöhung des Herzzeitvolumens (HZV)
- Septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock
- Anaphylaktischer Schock
- Neurogener Schock
- Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
- Ausgedehnte Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen
- Addison-Krise Addison-Krise Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison
Kardiogener Schock: Gekennzeichnet durch ein reduziertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik aufgrund einer kardialen Problematik
- Herzinfarkt Herzinfarkt Myokardinfarkt
- Myokarditis Myokarditis Myokarditis
- Arrhythmien
- Herklappenvitien
  - Schwere Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappeninsuffizienz
  - Schwere Mitralklappeninsuffizienz
Hypovolämischer Schock: Gekennzeichnet durch ein reduziertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik aufgrund geringerer Vorlast Vorlast Herzmechanik
- Hämorrhagischer Schock
- Gastrointestinale Verluste
  - Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  - Diarrhö
- Verbrennungen Verbrennungen Verbrennungen
- Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere
  - Diabetische Ketoazidose Diabetische Ketoazidose Diabetisches Koma
  - Diabetes insipidus Diabetes insipidus Diabetes insipidus
Obstruktiver Schock: Gekennzeichnet durch ein reduziertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik aufgrund einer extrakardialen Obstruktion
- Spannungspneumothorax
- Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
- Perikardtamponade Perikardtamponade Perikarderguss und Perikardtamponade
- Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
- Restriktive Perikarditis Perikarditis Perikarditis
Gemischte/multifaktorielle Formen: Oft liegt nicht nur eine Schockform vor.

**Tabelle: Hämodynamische Eigenschaften der wichtigsten Schockarten**
Schockart	Zentralvenöser Druck (ZVD)	Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP, Lungenkapillarenverschlussdruck)	Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik	Systemischer Gefäßwiderstand Gefäßwiderstand Physiologie des Blutkreislaufs
Distributiver Schock	↓	↓	↑	↓
Kardiogener Schock	↑	↑	↓	↑
Obstruktiver Schock	↑	↓ ↑	↓	↑
Hypovolämischer Schock	↓	↓	↓	↑

Pathophysiologie

Anfängliches Kreislaufversagen (z. B. aufgrund eines Schlaganfalls) → beeinträchtigte Sauerstoffzufuhr (häufigste Ursache einer Gewebehypoxie) → Gewebehypoxie → Umstellung auf anaeroben Stoffwechsel ( Pyruvat Pyruvat Glykolyse → Laktat ; ↓ Bildung von Adenosintriphosphat (ATP)) → Entgleisen des osmotischen, Ionen- und pH-Gleichgewichts der Zellen → Zellschwellung und Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod → Entzündungsreaktionen und mikrovaskuläre Veränderungen → Organdysfunktion/Schock
Die Sauerstofftransportkapazität (STK) ist abhängig vom Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik (HZV) und dem arteriellen Sauerstoffgehalt (C_aO₂):
STK = HZV × C_aO₂
- HZV = Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie (HF) × Schlagvolumen (SV)
  - SV = ( Vorlast Vorlast Herzmechanik × Kontraktilität) / systemischer Gefäßwiderstand Gefäßwiderstand Physiologie des Blutkreislaufs (SVR)
- C_aO₂ ≈ Hämoglobin (Hb) × 1,39 × arterielle Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren (S_aO₂)
- Somit wird die STK vom HZV (abhängig von HF und SV sowie Vorlast Vorlast Herzmechanik, Kontraktilität und SVR) und dem C_aO ₂ (abhängig von Hb und S_aO₂) beeinflusst.
Ursachen einer Gewebehypoxie:
- Verringerte Sauerstoffzufuhr
- Erhöhter Sauerstoffverbrauch
- Beeinträchtigte Sauerstoffverwertung (z. B. Zyanidvergiftung Zyanidvergiftung Cyanidvergiftung)

Stadien des Schocks

Kompensierter Schock
- Reversibel durch Intervention
- Annähernd normale Durchblutung und Sauerstoffzufuhr
- Keine offensichtlichen Anzeichen einer Organdysfunktion ± schwache Anzeichen einer Organdysfunktion in der Labordiagnostik (z. B. leicht erhöhte Kreatinin-, Troponin- oder Laktatwerte)
Dekompensierter Schock
- Reversibel durch Intervention
- Anormale Durchblutung und Sauerstoffzufuhr
- Vorhandensein offener Anzeichen einer Organdysfunktion
Irreversibler Schock
- Irreversible Organdysfunktion
- Progression zum Multiorganversagen

Diagnostik

Das Vorliegen eines Schocks sollte bei folgenden Symptomen in Erwägung gezogen werden: Tachykardie, Hypotension, Bewusstseinsveränderungen, Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere, schwacher peripherer Puls und kühle, klamme Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion.

Anamnese

Fieber Fieber Fieber und produktiver Husten: Distributiver Schock durch pneumogene Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
Urtikaria Urtikaria Urtikaria (Nesselsucht), Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Gesichtsödem: Distributiver Schock im Rahmen einer Anaphylaxie Anaphylaxie Typ-I-Allergie
Belastungsschmerz in der Brust und Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot): Kardiogener Schock durch Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
Präsynkope oder Synkope Synkope Synkope: Kardiogener Schock aufgrund von Arrhythmien
Akute Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) oder Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen und Vorgeschichte mit malignen Erkrankungen, Immobilisation oder Beinödemen: Obstruktiver Schock aufgrund einer Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
Schwere Diarrhö: Hypovolämischer Schock durch Flüssigkeitsverlust im Magen-Darm-Trakt

Körperliche Untersuchung

Kompensierter Schock:
- Tachykardie: Kompensation eines verringerten HZV
- Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge: Kompensation einer metabolischen Azidose
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie: Systolischer Blutdruck < 90 mmHg, arterieller Mitteldruck (MAD) < 65 mmHg bei normotonen Personen oder höher bei Patient*innen mit unbehandelter Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Verlängerte Rekapillarisierungszeit
- Kalte, klamme Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
Dekompensierter Schock: Anzeichen von Organversagen
- Verwirrung/veränderter Geisteszustand: Hypoperfusion des zentralen Nervensystems (ZNS)
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere (< 500 ml/24 h) bei Patient*innen ohne Nierenerkrankung in der Anamnese: Niereninsuffizienz
Befunde der körperlichen Untersuchung:
- Bilaterale Rasselgeräusche: Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion aufgrund einer Linksherzinsuffizienz oder akutem Atemnotsyndrom ( ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
- Warme distale Extremitäten, Rekapillarisierungszeit < 2 Sekunden und Palpitationen: Hohes HZV z. B. im Rahmen eines distributiven Schocks
- Kühle Extremitäten, verzögerte Rekapillarisierung, schwache Pulse und eine verringerte Pulsdruckvariation deuten auf verringertes HZV hin:
  - Halsvenenstauung und periphere Ödeme: Kardiogener Schock mit Rechtsherzinsuffizienz
  - Halsvenenstauung und Pulsus paradoxus (d. h. Abfall des systolischen Blutdrucks >10 mmHg während der Inspiration): Obstruktiver Schock aufgrund einer Herztamponade
  - Kollabierte Halsvenen: Hypovolämischer Schock
- Infizierte Haut-/Schleimhautläsionen: Septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock
- Ekchymosen als Hinweis auf schwere innere Blutungen: Hypovolämischer Schock
- Blutrückstände bei der digitalen-rektalen Untersuchung: Hypovolämischer Schock aufgrund einer gastrointestinalen Blutung
- Einseitiges Fehlen von Atemgeräuschen mit tympanitischem Klopfschall, subkutanem Emphysem und seitlicher Verschiebung der Luftröhre Luftröhre Trachea: Obstruktiver Schock durch Spannungspneumothorax

Labordiagnostik

Laktat: Quantifiziert die Sauerstoffschuld des Körpers
- Empfehlung zu Reihenmessungen zur Beurteilung des Therapieerfolgs
- Korrelation höherer Laktatwerte mit schlechteren Behandlungsergebnissen
Blutbild
Gerinnungsparameter: INR (International Normalized Ratio), PTT (Thromboplastinzeit), Fibrinogen, AT-III ( Antithrombin Antithrombin Antikoagulanzien III)
- Hinweis auf disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
- Hinweise zur Ätiologie eines hämorrhagischen Schocks
Kardiale Biomarker: Hinweis auf Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt, Myokarditis Myokarditis Myokarditis oder Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
Nierenretentionswerte
Blutkulturen
Blutgasanalyse (BGA), inkl. Säure-Basen-Status

Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)):

Hinweise auf Ätiologie eines Schocks
- ST-Strecken-Hebung: Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt
- Tachyarrhythmien oder Bradyarrhythmien
- S1Q3-Typ: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)

Bildgebung

Röntgenuntersuchung einschließlich Röntgen-Thorax und thorakoabdominaler Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT)
Sonografie:
- Herz: Beurteilung der Funktion des linken Ventrikels (LV) und des rechten Ventrikels (RV), Klappenfunktion, Perikard Perikard Anatomie des Herzens, Durchmesser und Kollabierbarkeit der Vena cava inferior Vena cava inferior Mediastinum und große Gefäße (VCI)
- Thorax: Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax, Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax, Pleuraempyem, thorakales Aortenaneurysma Thorakales Aortenaneurysma Thorakales Aortenaneurysma
- Bauch: Untersuchung der Bauchhöhle nach Flüssigkeitsansammlungen oder Blutungen, Bauchaortenaneurysma
- Proximale untere Extremitäten: Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose

Scores und Indizes

Schockindex (SI): Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie (HF, Schläge/min) / systolischer Blutdruck (SBP, mmHg)
- SI von 0,5–0,7: Normal
- SI > 1: Hinweis auf Schock
qSOFA-Score (Quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Asessments): Das Vorliegen von 2 der 3 Kriterien weist auf ein schlechteres Outcome bei Verdacht auf Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock hin und erfordert eine sofortige diagnostische Abklärung und entsprechende Behandlung.
- SBP < 100 mmHg
- Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge > 22/min
- Bewusstseinstrübung

Therapie

Schock ist ein medizinischer Notfall!
Während der Behandlung sollte versucht werden, die Ätiologie anhand der Erkenntnisse aus der Anamnese, körperlichen Untersuchung, hämodynamischen Überwachung und Laboruntersuchungen zu ergründen. Die Betreuung erfolgt am besten in einem multidisziplinären Team in einer gut ausgestatteten Umgebung, z. B. auf der Intensivstation.

Umgang mit Schock – Schock früh erkennen — Vorgehen bei Schock
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Beatmung

O₂-Gabe: Initial 4–8 l/min, danach basierend auf BGA
Indikationen für endotracheale Intubation und mechanische Beatmung:
- Relevante Hypoxämie (pO₂ < 60 mmHg oder Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren < 90 %)
- Hypoventilation (steigender Kohlendioxidpartialdruck (pCO₂))
- Deutlich beeinträchtigtes Bewusstsein
- Unfähigkeit Atemwege vor Aspiration zu schützen
- Persistierende metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose (pH < 7,20)
Ziel: arterielle Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren von 92–95 %

Monitoring

Legen mehrerer venöser Zugänge:
- Mindestens zwei großlumige Zugänge
- Mögliche Flüssigkeitssubstitution und/oder Antibiotikatherapie
Ggf. Anlage eines zentralen Venenkatheter:
- Bei Unzulänglichkeit peripherer Zugänge
- Indikationen:
  - Aggressive Volumenzufuhr
  - Vasopressortherapie
  - Hämodynamisches Monitoring
Ggf. Anlage eines intraossären Zugangs
Ggf. Anlage eines arteriellen Katheters:
- Invasive Blutdruckmessung: Kontinuierliche Überwachung des arteriellen Drucks
- Arterielle BGA:
  - Kontinuierliche Überwachung des pO₂, da die Pulsoxymetrie bei Hypoperfusion unzuverlässig sein kann
  - Wiederholte Messungen von Säure-Basen-Status und Laktat
Ggf. Anlage eines Blasenkatheters: Flüssigkeitsbilanzierung

Flüssigkeits- und Volumentherapie

Enge Überwachung des Volumenstatus mit häufiger Anpassung der Therapie nach Bedarf
Gabe kristalloider Infusionslösungen:
- Alle Patient*innen mit hypovolämischem und distributivem Schock
- Vorsicht bei Patient*innen mit kardiogenem Schock – Vermeidung einer Hypervolämie Hypervolämie Natrium- und Wasserregulation durch die Niere
Einsatz von Blutprodukten: Erythrozytenkonzentrate bei hypovolämischem Schock und anhaltender Blutung
Nicht-invasive Überwachungsmethoden, die Hinweise auf den Volumenstatus geben:
- Passive Leg Raising Test: Beurteilung der Änderung des Pulsdrucks oder Herzzeitvolumens (nicht des Blutdrucks!) nach Gabe eines Flüssigkeitsbolus und Umlagerung des Patienten von einer halbsitzenden in eine halbliegende Position.
- Signifikante Variation des Pulsdrucks oder Schlagvolumens während des Atemzyklus bei einem intubierten Patienten
- Echokardiografie: Reduzierter VCI-Durchmesser und VCI-Kollaps, wiederholte Beurteilung der LV-Funktion

Dynamische Überwachung (CO oder SV) — Passive Leg Raising Test. CO, Herzzeitvolumen; SV, Schlagvolumen.
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Medikamentöse Behandlung

Katecholamintherapie: Therapie mit Vasopressoren und/oder Inotropika bei persistierender Hypotension trotz Wiederherstellung des intravaskulären Volumens
- Distributiver Schock (meist septisch): Noradrenalin
- Kardiogener Schock: Dopamin und Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika
Antibiotikatherapie:
- Anlegen von Blutkulturen
- Antibiotikagabe innerhalb der ersten Stunde nach der Schockdiagnose
- Absetzen der Antibiotika bei Ausschluss einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
Spezifische Therapien:
- Distributiver Schock durch Anaphylaxie Anaphylaxie Typ-I-Allergie:
  - Die intravenöse Verabreichung von hochdosierten Kortikosteroiden (z.B. Prednisolon Prednisolon Immunsuppressiva)
  - Applikation von H1- und H2- Antihistaminika Antihistaminika Antihistaminika i.v.
  - Die Gabe von Adrenalin (i.m. oder i.v.)
  - Die Gabe eines schnell wirksamen inhalativen β₂-Sympathomimetikums
- Distributiver Schock durch Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison: Hoch-dosierte Steroidtherapie

Quellen

Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
Gaieski DF, Mikkelsen ME. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
Baenkler H, Bals R, Goldschmidt H, Hahn J, Hinterseer M, Knez A, Möhlig M, Pfeiffer A, Schäfer J et al. Kurzlehrbuch Innere Medizin. ed. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Thieme; 2021. doi:10.1055/b000000422