Subclavian-Steal-Syndrom

Überblick

Definition

Das Subclavian-Steal-Syndrom ist eine meist durch Arteriosklerose bedingte Stenose bzw. ein Verschluss der A. subclavia proximal des Abgangs der A. vertebralis. Dadurch kommt es häufig zu einer Umkehr des Blutflusses in der A.vertebralis auf der Seite der stenotischen A. subclavia, was zu Symptomen einer insuffizienten Butversorgung im Gehirn führt.

Epidemiologie

• 30 % der Patient*innen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit haben eine Stenose der A. subclavia.
• Nur eine Minderheit dieser Patienten entwickelt ein klinisches Subclavian-Steal-Syndrom.
• Die linke A. subclavia ist häufiger betroffen (> 75 % der Fälle).
• Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu.
• Häufiger bei Männern

Ätiologie

• Arteriosklerose (häufigste Ursache)
• Takayasus Arteriitis
• Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom:
  • Extrinsische Kompression der A. subclavia
  • Echtes Subclavian-Steal-Syndrom ist hierbei selten, da die Kompression in der Regel distal der A. vertebralis vorliegt.
• Operation einer Aortenisthmusstenose Aortenisthmusstenose Aortenisthmusstenose oder Fallot-Tetralogie Fallot-Tetralogie Fallot-Tetralogie mit Blalock-Taussig-Shunt
• Angeborene Anomalien des Gefäßsystems (z. B. rechter Aortenbogen)

Pathophysiologie und Klinik

Anatomie

• Die Blutversorgung der oberen Extremitäten erfolgt hauptsächlich über die A.axillaris.
• Die A. axillaris ist eine Fortsetzung der A. subclavia und beginnt etwa am äußeren Rand der ersten Rippe
  • Die linke A. subclavia entspringt direkt aus der Aorta.
  • Die rechte A. subclavia entspringt der A. brachiocephalica, die von der Aorta ausgeht.
• Bei den meisten Menschen geht die A.vertebralis von der A.subclavia aus.
• Die A. thoracica interna, der Truncus thyrocervicalis und der Truncus costocervicalis gehen ebenfalls aus der A. subclavia ab.

Pathophysiologie des Subclavian-Steal-Syndroms

• Stenose oder Verschluss der A. subclavia proximal des Abgangs der A. vertebralis → Minderdurchblutung der ipsilateralen A. subclavia und der A. vertebralis
• Die Umkehr des Blutflusses erfolgt in der Arteria vertebralis von der Arteria basilaris und der kontralateralen Arteria vertebralis.
• Der ipsilaterale Arm mit der stenotischen A. subclavia wird in der Regel von Kollateralgefäßen um die Schulter versorgt.
• Körperliche Aktivität führt zu erhöhtem Sauerstoffbedarf, der durch den Kollateralkreislauf nicht gedeckt werden, woraus eine Claudicatio resultieren kann.
• Die A. subclavia erhält dann zur Kompensation Blut der ipsilateralen A.vertebralis, um die Durchblutung des betroffenen Arms zu erhöhen.
• Eine Umkehr des Blutflusses kann zu einer Minderdurchblutung der A.basilaris führen, die zum Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm führt (normalerweise ausgelöst durch Anstrengung des betroffenen Arms).
• Patienten mit Symptomen einer vertebrobasilären Ischämie neigen zu:
  • Zusätzlichen zerebrovaskulären atherosklerotischen Läsionen
  • Anomalien des Circulus arteriosus Willisi
• Koronares Steal-Syndrom:
  • Beschrieben bei Personen, die sich einer Mammaria-koronarer Bypass Operation unterzogen haben.
  • Wenn die A. subclavia proximal des Ursprungs der Arteria mammaria interna (A.thoracica interna) stenosiert ist, kann es zu einer Flussumkehr kommen, bei der Blut aus dem Koronarkreislauf „gestohlen“ wird.
  • Geschieht normalerweise während des Trainings/Anstrengung
  • Es kann zu einem gleichzeitigen koronaren und zerebrovaskulären Abzapfen kommen.

Klinik

Die meisten Betroffenen mit subklaviärer Stenose/Steal-Syndrom sind asymptomatisch.

Symptome einer (ipsilateralen) Extremitätenischämie/Hypoperfusion:

• Claudicatio (Schmerzen oder Beschwerden im Arm bei Aktivität, die sich mit Ruhe bessern)
• Blässe
• Kühle Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
• Parästhesien
• Schwäche
• Abgeschwächte Pulse im betroffenen Arm

Symptome im Zusammenhang mit zerebraler Hypoperfusion/vertebrobasilärer Insuffizienz:

• Synkope Synkope Synkope/Präsynkope
• Schwindel
• Sehstörungen (z. B. verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Hemianopsie Hemianopsie Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle, Nystagmus)
• Transienter Hörverlust
• Tinnitus
• Gleichgewichtsstörungen
• Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien

Diagnostik

Anamnese

• Arteriosklerose/periphere Gefäßerkrankung in der Anamnese
• Einseitige Armparästhesien/Claudicatio
• Synkopische Episoden
• Schwindel, vorübergehende Seh-/Hörstörungen

Körperliche Untersuchung

• Blutdruckunterschiede > 15-20 mm Hg zwischen den Armen weisen auf eine subclaviane Stenose hin.
• Blutdruckunterschied > 40 mm Hg typischerweise bei symptomatischen Patienten
• Differenz der radialen Pulse
• Hände und Nagelbett:
  • Untersuchung auf blaue Verfärbungen, Ulzerationen und Splinter-Hämorrhagien, die auf Embolien durch atherosklerotische Läsionen der Subclavia hinweisen können.

Bildgebende Verfahren

• Duplexsonographie: Verfahren der ersten Wahl
  • Weist eine Stenose der A.subclavia nach
  • Flussumkehr in der ipsilateralen A.vertebralis
• MR- oder konventionelle Angiographie Angiographie Herzchirurgie:
  • Wird angewandt, um die Diagnose zu sichern oder bei uneindeutigem Sonografie-Befund
  • Ermöglicht detaillierte anatomische Beurteilung der Subklavia- und der Arteria vertebralis
• Transkranielle Dopplersonografie:
  • Kann durchgeführt werden, wenn eine Flussumkehr in der A.vertebralis beobachtet wird
  • Bewertet die Flussumkehr in der A.basilaris, die eine Symptomatik besser vorhersagt als der Fluss in der A.basilaris allein
• Perkutane Angiographie Angiographie Herzchirurgie:
  • Invasives Verfahren
  • Kann diagnostisch und therapeutisch genutzt werden ( Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie/Stenting)

Therapie

Prävention

• Asymptomatische Fälle erfordern keine invasive Intervention.
• Die Stenose der A.subclavia ist jedoch prädiktiv für:
  • Arteriosklerotische Erkrankungen
  • Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse
• Betroffene können von einer Sekundärprävention profitieren:
  • Kontrolle von Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Raucherentwöhnung
  • Änderungen des Lebensstils (Gewichtsverlust, Bewegung)
  • Antithrombotische Therapie/ Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer Thrombozytenaggregationshemmer

Invasive Behandlung

• Indiziert bei symptomatische Patient*innen
• Endovaskuläre Behandlung:
  • Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie +/- Stenting
  • Für kurze proximale Stenosen
• Chirurgische Revaskularisation:
  • Indiziert bei Hinweisen auf eine distale Embolisation aus der Subclavia-Läsion
  • Auch angewandt bei einer für endovaskuläre Interventionen ungünstigen Anatomie
  • Zu den Optionen gehören:
    • Carotis-Subclavia-Bypass
    • Bypass von der kontralateralen A. subclavia oder axillaris

Differenzialdiagnosen

• Vertebrobasilarer Schlaganfall: eine seltenere Form eines zerebrovaskulären Zwischenfalls mit einer hohen Letalität durch Verschluss, Embolie oder Dissektion der extrakraniellen und intrakraniellen Arteriae vertebrales, der Arteria basilaris oder der Aerteria cerebri posterior. Das klinische Bild variiert je nach Lokalisation des Infarkts. Magnetresonanz- und CT-Angiographie werden verwendet, um die Diagnose zu bestätigen. Es gibt nur wenige Therapiemöglichkeiten für diese Art von Schlaganfall, aber je nach Läsionsstelle kann eine Angioplastie Angioplastie Herzchirurgie oder ein offener chirurgischer Eingriff versucht werden.
• Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose (TVT) der oberen Extremität: Eine seltene Erkrankung, die hauptsächlich durch eine starke Aktivität der oberen Extremität ausgelöst wird, typischerweise bei jungen, gesunden Personen. Am häufigsten sind die V. axillaris und V. subclavia betroffen. Sekundäre Ursachen sind ein Zentraler Venenkatheter Zentraler Venenkatheter Zentralvenöser Katheter: Technik und prothrombotische Zustände. Zu den Symptomen zählen plötzlich einsetzende Schmerzen, Schwellungen und Zyanose in den Extremitäten. Die Diagnose erfolgt mittels Sonografie. Die Therapie umfasst Antikoagulation, Thrombolyse und bei Bedarf chirurgische Eingriffe.
• Takayasu-Arteriitis: eine Vaskulitis großer Gefäße, die am häufigsten Frauen betrifft. Die Erkrankung ist durch eine granulomatöse Entzündung Entzündung Entzündung der Aortenwand und ihrer Äste gekennzeichnet. Symptome sind Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber Fieber Fieber, Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen und Bluthochdruck. Laboruntersuchungen, Sonografie und Angiographie Angiographie Herzchirurgie finden Anwendung in der Diagnostik. Die Therapie umfasst Kortikosteroide, Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva und bei Bedarf chirurgische Eingriffe.
• Thoracic-Outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom Thoracic-outlet-Syndrom (TOS): Kompression von Nerven oder Blutgefäßen an der oberen Thoraxapertur, die als Thoracic-Outlet bezeichnet wird. Das Syndrom kann durch anatomische Defekte wie eine zervikale 1. Rippe, ein Trauma, eine schlechte Körperhaltung, Bodybuilding oder sich wiederholende Bewegungen von Arm und Schulter verursacht werden. Provokative Manöver bei Untersuchungen und bildgebenden Verfahren helfen, die Diagnose zu bestätigen. Die Therapie des vaskuläre TOS umfasst Thrombolytika, Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien und chirurgische Eingriffe.