Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Überblick

Definition

Eine tachykarde Herzrhythmusstörung (Tachyarrhytmie) ist ein schneller, regelmäßiger oder unregelmäßiger Herzrhythmus mit einer Frequenz von > 100 Schlägen/min.

Einteilung

Schmal-QRS-Komplex (< 120 ms) Tachykardie:

• Normalerweise bei supraventrikulären Tachykardien
• Kann aus dem Sinusknoten, den Vorhöfen, dem atrioventrikulären (AV) Knoten, dem His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens oder einer Kombination davon stammen
• Regelmäßiger Rhythmus:
  • Sinustachykardie
  • Sinoatriale (SA) oder AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
  • Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardien (SVT)
  • Vorhofflattern Vorhofflattern Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung
• Unregelmäßiger Rhythmus:
  • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
  • Vorhofflattern Vorhofflattern Vorhofflattern
  • Multifokale atriale Tachykardie

Breite-QRS-Komplex (≥ 120 ms) Tachykardie:

• Entsteht am häufigsten unterhalb des His-Bündels oder in den Ventrikeln:
  • Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie: kann stabil oder instabil sein
  • Pulslose ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie: Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern
• Kann immer noch von supraventrikulären Strukturen ausgehen, wenn eine His-Purkinje-Anomalie (Aberranz) vorliegt oder wenn die Leitung über einen akzessorischen Pfad erfolgt
  • Supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardien mit aberrierender Leitung
  • WPW-Syndrom

Ätiologie

• Primäre Herzerkrankungen:
  • Koronare Herzkrankheit (am häufigsten):
    • Ischämie
    • Myokard Infarkt
  • Strukturelle Erkrankungen:
    • Herzinsuffizienz
    • Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
    • Myokarditis Myokarditis Myokarditis
• Angeborene Erkrankungen:
  • Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom
  • Wolff-Parkinson-White-Syndrom Wolff-Parkinson-White-Syndrom Supraventrikuläre Tachykardien (WPW)
  • Vererbte Kanalopathien
• Stoffwechselursachen:
  • Elektrolytstörungen:
    • Hypokaliämie (paroxysmale atriale Tachykardie (PAT), AV-Block, ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern)
    • Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie ( ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern)
    • Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie (SVT, ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie)
    • Hypomagnesiämie (ventrikuläre Arrhythmien)
  • Autoimmunerkrankung
  • Intoxikationen:
    • Überschüssiges Koffein Koffein Stimulanzien, Nikotin Nikotin Stimulanzien
    • Kokain, Amphetamine Amphetamine Stimulanzien oder andere Stimulanzien Stimulanzien Stimulanzien
    • Alkohol-Entzug
  • Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
  • Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
• Training
• Fieber Fieber Fieber: Interleukine Interleukine Interleukine und Entzündungsmarker verursachen Tachykardie (nicht direkt auf das Fieber Fieber Fieber zurückzuführen)
• Angst/Panik
• QT-verlängernde Medikamente:
  • Antibiotika
  • Makrolide Makrolide Makrolide und Ketolide
  • Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone
  • Antiarrhythmika
  • Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III
  • Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA)
• Idiopathisch: Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt Tachykardie (RVOT)

Anatomie und Physiologie

Anatomie

• Erregungsleitungssystem:
  • SA-Knoten:
    • Zellhaufen nahe der Verbindung des rechten Vorhofs und der V. cava superior
    • Natürlicher Schrittmacher: initiiert elektrische Impulse, um die Kontraktion zu stimulieren
  • AV-Knoten:
    • Sitzt in der Nähe des Koronarsinus auf dem interatrialen Septum
    • Empfängt Impulse des SA-Knotens
    • Verlangsamt elektrische Impulse vom SA-Knoten (AV-Knotenverzögerung), um den atrialen Blutauswurf vor der ventrikulären Kontraktion zu ermöglichen
  • His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens: leitet Impulse vom AV-Knoten zu den Ventrikeln über das rechte und das linke Bündel
  • Purkinje-Fasern Purkinje-Fasern Anatomie des Herzens: Depolarisieren der Ventrikel
• Innervation:
  • Parasympathikus: reduziert die Sinusknotenautomatik (↓ Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie)
  • Sympathikus: erhöht die Sinusknotenautomatik (↑ Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie)

Physiologie

Sequentielle Ereignisse eines Herzzyklus Herzzyklus Herzzyklus (Zahlen korrelieren mit den 6 Bildern unten):

1. SA-Knoten initiiert Impuls; P-Welle:

• Vorhofdepolarisation
• Vorhofkontraktion

2. PR-Segment: Der Impuls erreicht den AV-Knoten und geht zum His-Bündel His-Bündel Anatomie des Herzens über.

3. QRS-Komplex:

• Vorhofrepolarisation (maskiert durch QRS-Komplex)
• Depolarisation der Ventrikel
• Ventrikuläre Kontraktion

4. ST-Strecke: Abschluss der ventrikulären Depolarisation

5. T-Welle: Repolarisation der Ventrikel

6. Abschluss der Repolarisation

Supraventrikuläre Tachykardien (SVT)

Die häufigste Ursache einer Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex ist der Reentry. Dieser wird oft als „SVT“ bezeichnet; es kann jedoch auch eine SVT mit aberranter Überleitung zu einem breitkomplex-QRS führen, wenn ein supraventrikulärer Impuls verzögert oder blockiert wird.

• Orte der Dysfunktion bei supraventrikulärer Tachykardie:
  • SA-Knoten:
    • Sinustachykardie
    • SA-Knoten-Reentry-Tachykardie
  • Vorhofmyokard:
    • Intraatriale Reentry-Tachykardie
    • Multifokale atriale Tachykardie
    • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
    • Vorhofflattern Vorhofflattern Vorhofflattern
  • AV-Übergang:
    • AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
    • Junktionale Tachykardie
• Ätiologie:
  • Reentry (am häufigsten):
    • Tritt über einen akzessorischen Pfad auf, wenn ein sich ausbreitender Impuls nicht normal endet
    • Orthodrom ist die häufigste Überleitform (Impulse werden in die normale Richtung geleitet); kann auch antidromisch sein (der Impuls wandert zuerst den akzessorischen Pfad entlang, dann wieder nach oben)
  • Erhöhte Automatität (die Fähigkeit, spontane Aktionspotentiale zu generieren)
  • Erhöhte getriggerte Aktivität (spontane Aktionspotentiale bei frühen oder verzögerten Nachdepolarisationen)
• Führt normalerweise zu einer Schmalkomplex-Tachykardie:
  • Sinustachykardie:
    • Normaler Rhythmus und Morphologie der P-Wellen im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
    • Kann physiologisch sein oder eine Reaktion auf eine Krankheit sein
  • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern:
    • Unregelmäßiger Rhythmus ohne P-Wellen
    • Erhöhtes Embolie- und Schlaganfallrisiko
  • Vorhofflattern Vorhofflattern Vorhofflattern:
    • Regelmäßiger Rhythmus mit ca. 300/min P-Wellen
    • Klassisches Sägezahnmuster im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • Atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT):
    • Regelmäßiger Rhythmus
    • Invertierte P-Wellen nach QRS-Komplexen
  • Multifokale atriale Tachykardie:
    • Multiple ektopische Herde im Atrium mit ≥ 3 erkennbaren P-Wellen-Morphologien
    • Unregelmäßiger Rhythmus
    • Klassisch verursacht durch eine Lungenerkrankung (Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)))
  • Paroxysmale atriale Tachykardie:
    • Plötzlicher Beginn mit ungewöhnlicher Achse der P-Welle
    • Adenosin zur Demaskierung des zugrunde liegenden Rhythmus
  • AVNRT:
    • Reentry-Pfad im AV-Knoten
    • Depolarisiert Vorhöfe und Ventrikel fast gleichzeitig
• Kann gelegentlich zu weitkomplexer Tachykardie führen (die nicht von den Ventrikeln ausgeht):
  • SVT mit aberranter Überleitung → breitkomplexes QRS, wenn ein supraventrikulärer Impuls verzögert oder blockiert ist; bei Personen mit:
    • Linksschenkelblock (Englisches Akronym: LBBB)
    • Rechtsschenkelblock (Englisches Akronym: RBBB)
    • Intraventrikuläre Leitungsverzögerung (Englisches Akronym: IVCD)
  • WPW:
    • Die meisten Personen sind asymptomatisch; einige entwickeln Tachyarrhythmien.
    • Ergebnis eines akzessorischen Pfades (Kentbündel), der die Vorhöfe und Ventrikel direkt verbindet und den AV-Knoten umgeht
    • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): klassische Deltawelle mit kurzem PR-Intervall und erweitertem QRS (mit antidromischem AVRT, kann bei orthodromem Schmalkomplex sein)
    • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern: bei 10–30 % Personen mit WPW

Ventrikuläre Tachykardien

Eine ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie ist die häufigste Ursache für eine Breitkomplex-Tachykardie, insbesondere bei Personen mit einer Vorgeschichte von Herzerkrankungen. Die Diagnose kann schwierig sein, wenn eine dringende Behandlung erforderlich ist.

• Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie: beginnt unterhalb des AV-Knotens
  • Ventrikuläre Tachykardien sind bei 80–90 % die Ursache von Breitkomplex-Tachykardien
  • Art und Intensität der Symptome variieren je nach Häufigkeit; gelegentlich asymptomatisch
  • Oft aufgrund früherer MI und myokardialer Narbenbildung
    • Ischämischer Schaden → verlangsamt die Weiterleitung von elektrischen Herzimpulsen
    • Unerregbares Narbengewebe ist von überreizbaren Myokardzellen umgeben
  • Kann auch auf Elektrolytanomalien oder Kanalopathien zurückzuführen sein
  • Kann zu hämodynamischem Kollaps und Tod führen
  • Einige Personen können zu Beginn einen schmalen QRS-Komplex haben, der sich mit schnelleren Herzfrequenzen erweitert. z.B. bei:
    • Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
    • Antiarrhythmika der Klasse IC (z. B. Flecainid, Propafenon)
• Ätiologie:
  • Grundlegende Herz-Kreislauf-Erkrankung:
    • Ischämie / koronare Herzkrankheit
    • MI
    • Herzinsuffizienz
    • Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
    • Myokarditis Myokarditis Myokarditis
    • Klappenstenose oder -insuffizienz
  • Elektrolytverschiebungen
  • Medikamente
• Führt zu einer Breitkomplex-Tachykardie:
  • Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie
    • Monomorphe, breite QRS-Komplexe > 120 msec
    • ≥ 3 aufeinanderfolgende ventrikuläre Komplexe mit einer Frequenz > 100/min
  • Torsade de Pointes:
    • Häufigste polymorphe ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie
    • Verursacht durch frühe Nachdepolarisationen
    • Unregelmäßige QRS-Komplexe drehen sich um die isoelektrische Linie (torsades de pointes = Verdrehen von Punkten)
    • Eine gefürchtete Komplikation des Long-QT-Syndroms
    • Rate von 160–250 Schlägen/min
    • Endet oft spontan; kann aber auch zum plötzlichen Herztod führen
    • Viele Medikamente verlängern die QT-Zeit und erhöhen das Risiko von Torsades de Pointes
• Ventrikelflattern: sehr schnelle monomorphe ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie; normalerweise Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie 300 Schläge/min
• Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern:
  • Nicht wahrnehmbarer QRS-Komplex
  • Fibrilläre Wellen
  • Verlust von P-Wellen
  • Unvereinbar mit dem Leben

Klinik und Diagnostik

Der erste Ansatz zur Beurteilung einer Person mit Tachyarrhythmie besteht in der Beurteilung der hämodynamischen Stabilität. Breitkomplex-Tachykardien können entweder stabil oder instabil sein.

• Eine körperliche Untersuchung ist ausreichend, um Tachyarrhythmien zu erkennen.
• Das EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) unterscheidet zwischen den Formen der Tachyarrhythmien.
• SVT präsentiert sich mit:
  • Herzklopfen (am häufigsten)
  • Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
  • Schwindel / Benommenheit
  • Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
• Ventrikuläre Tachykardien mit niedrigem Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik präsentiert sich mit:
  • Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Synkope Synkope Synkope
  • Verwirrung
  • Bewusstseinsverlust
• Weitere Tests bei Verdacht auf Tachyarrhythmien mit normalem EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) bei Vorstellung:
  • 48-Stunden-EKG
  • Eventrekorder

Therapie

Die Behandlung von Tachyarrhythmien hängt davon ab, ob die Person stabil oder instabil ist und von der genauen Diagnose des zugrunde liegenden Rhythmus.

• Hämodynamisch instabile Personen → dringende Kardioversion
• Beurteilung der zugrunde liegenden Anomalien:
  • Herzenzyme
  • Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte
  • TSH (bei Thyreotoxikose Thyreotoxikose Thyreotoxikose und Hyperthyreose)
  • Röntgen Röntgen Röntgen Thorax
  • Urin-Drogenscreening (auf Stimulanzien Stimulanzien Stimulanzien, die Tachykardien verursachen können)
  • Koronarangiografie
  • Echokardiografie
• Schmalkomplex-Tachykardie bei symptomatischen Personen:
  • AVNRT:
    • Vagusmanöver
    • Intravenös Adenosin
    • Intravenös Kalziumkanalblocker
    • Intravenös Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
  • Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern:
    • Intravenös Kalziumkanalblocker
    • Intravenös Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II
  • Multifokale atriale Tachykardie:
    • Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (typischerweise COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)), wenn möglich
    • Intravenös Magnesium Magnesium Elektrolyte und Kalium, wenn indiziert
    • Intravenös Kalziumkanalblocker
    • Keine Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II bei Personen mit COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
• Breitkomplex-Tachykardie:
  • Bis zum Beweis des Gegenteils von einer ventrikulären Tachykardie ausgehen
  • Bei pulslosem Rhythmus → Defibrillieren, intravenöses Adrenalin verabreichen
  • Wenn instabil, aber bei Bewusstsein → dringende Elektrokardioversion unter Sedierung
  • Wenn hämodynamisch stabil:
    • Behandlung von reversiblen Ursachen ( Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte, MI)
    • Wiederherstellung eines normalen Rhythmus mit IV-Medikamenten: Procainamid, Amiodaron Amiodaron Amiodaron und weitere Antiarrhythmika der Klasse III, Sotalol oder Lidocain Lidocain Lokalanästhetika
  • Torsade de Pointes:
    • Intravenös Magnesium Magnesium Elektrolyte
    • Overdrive-Pacing bei Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie > 100/min

Differenzialdiagnosen

• Hypokaliämie: Kaliumkonzentration im Plasma Plasma Transfusionsprodukte < 3,6 mmol/L. Hypokaliämie kann auf Nierenverluste, GI-Verluste, transzelluläre Verschiebungen oder eine schlechte Nahrungsaufnahme zurückzuführen sein. Die Erkrankung ist in der Regel asymptomatisch, wenn sie geringfügig ist, kann jedoch zu Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche, Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse, Lähmung und Atemversagen führen. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese und Labordiagnostik. Die Behandlung besteht darin, das Kaliumdefizit auszugleichen und die zugrunde liegende Ursache zu behandeln.
• Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie: Serum K ⁺ Konzentration> 5,2 mmol/L. Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie kann verschiedene Ursachen haben, darunter transzelluläre Verschiebungen, Gewebeabbau, unzureichende renale Ausscheidung und Medikamente. Betroffene können asymptomatisch sein, akute Erhöhungen oder schwere Hyperkaliämien können jedoch zu potenziell tödlichen Herzrhythmusstörungen führen. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad und zielt auf die Stabilisierung des myokardialen Membranpotentials ab.
• Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie: Serumkalziumspiegel > 2,65 mmol/L, resultierend aus verschiedenen Erkrankungen, am häufigsten aufgrund eines Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus oder einer malignen Hyperplasie. Eine schwere Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie kann zu supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachykardie führen. Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.
• Koronare Herzkrankheit: unzureichende Blutversorgung des Myokards, typischerweise aufgrund von Arteriosklerose. Das Myokard wird ischämisch, wenn die Sauerstoffversorgung den Sauerstoffbedarf nicht deckt, was zu Herzrhythmusstörungen führen kann. Die Diagnose basiert auf Anamnese und elektrokardiografischen Befunden, Herzbelastungstests oder Herzkatheteruntersuchungen. Die Therapie basiert in erster Linie darauf, den Sauerstoffbedarf des Herzens zu reduzieren und die Sauerstoffzufuhr zu erhöhen.
• Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt: Ischämie eines Bereichs des Myokardgewebes aufgrund unzureichender Durchblutung und Sauerstoffversorgung. Das Leitsymptom ist der Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, EKG-Veränderungen, Anstiege der Herzenzyme und Hinweise auf Wandbewegungsanomalien. Ein MI kann zu Herzrhythmusstörungen führen. Die Therapie besteht in einer thrombolytischen Therapie oder einer perkutanen Intervention. Alle Personen erhalten Nitrate Nitrate Nitrate, Schmerzmittel, Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Antikoagulation und Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II.
• Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom: Störung der elektrischen Aktivität des Herzens, die die Repolarisation des Herzens nach einem Herzschlag beeinflusst. Das Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom Long-QT-Syndrom kann angeboren oder erworben sein und ist typischerweise durch eine Verlängerung des QT-Intervalls im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) und das Auftreten von Synkopen oder Herzstillstand gekennzeichnet. Medikamente, die das QT-Intervall verlängern, können zu einer ventrikulären Tachykardie führen.
• Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern: Art der ventrikulären Tachyarrhythmie (> 300 Schläge/min), die oft einer ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie vorausgeht. Bei dieser Arrhythmie schlägt der Ventrikel schnell und sporadisch. Die ventrikuläre Kontraktion ist unkoordiniert, was zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens und einem sofortigen hämodynamischen Kollaps führt. Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern wird am häufigsten durch eine zugrunde liegende ischämische Herzerkrankung verursacht.
• Herzstillstand: Plötzliches vollständiges Aufhören des Herzzeitvolumens mit hämodynamischem Kollaps. Personen präsentieren sich als pulslos, nicht ansprechbar und apnoisch. Mit einem Herzstillstand verbundene Rhythmen sind Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern, Asystolie Asystolie Plötzlicher Herzstillstand oder pulslose elektrische Aktivität. Die Behandlung des Herzstillstands beginnt mit einer Reanimation.