Thoraxtrauma bei Kindern

Bei 10 % der pädiatrischen Traumata kommt es zu einer traumatischen Gewalteinwirkung auf den Thorax, welche in der Regel im Zusammenhang mit Verkehrsunfällen und Stürzen auftreten. Ein Thoraxtrauma tritt selten isoliert auf und ist häufig mit einem Polytrauma Polytrauma Polytrauma verbunden. Die beiden wichtigsten Mechanismen, die zu den Verletzungen führen, sind stumpfe und penetrierenden Krafteinwirkungen. Ein Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax, ein Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax, ein instabiler Thorax Instabiler Thorax Instabiler Thorax und eine Lungenkontusion sind die häufigsten Verletzungen. Die Behandlung betroffener Kinder ist der von Erwachsenen sehr ähnlich, jedoch ziehen die Besonderheiten in der doch unterschiedlichen Anatomie wichtige Unterschiede in der Herangehensweise und der Therapie mit sich.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Häufige Thoraxverletzungen

Diagnostik

Therapie

Quellen

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Überblick

Klassifizierung

Stumpfes Trauma: eine Verletzung, die durch die Einwirkung einer mechanischen Kraft durch einen stumpfen Gegenstand oder durch eine stumpfe Gewalteinwirkung verursacht wird
Penetrierendes Trauma: eine durch ein schneidendes oder stechendes Instrument verursachte Verletzung, die die Kontinuität des Gewebes zerstört

Epidemiologie

Selten: 10 % der pädiatrischen Traumata
Tritt selten isoliert auf, bis zu 50 % der Fälle sind mit einem Polytrauma Polytrauma Polytrauma verbunden
Meistens durch Verkehrsunfällen und Stürze verursacht
Einige wenige Fälle sind auf Missbrauch zurückzuführen und treten in der Regel bei Kindern im Alter von <3 Jahren auf.
Stumpfes Trauma:
- 85 % der Fälle sind auf ein stumpfes Trauma zurückzuführen
Penetrierendes Trauma: häufiger durch Schussverletzungen
Gesamtsterblichkeit: 15-26 %

Pathophysiologie und Anatomie

Der Thoraxbereich eines Kindes verfügt im Vergleich zu dem eines Erwachsenen über eine höhere Elastizität:

Rippen Rippen Brustwand sind elastisch und nachgiebig:
- Aufgrund eines geringeren Verknöcherungsgrades
- Übertragung der kinetischen Energie von der Gewalteinwirkung auf das Lungenparenchym → Lungenkontusionen
- Rippenfrakturen sind eher selten: Frakturen deuten auf hochenergetische Mechanismen und innere Verletzungen hin.
Strukturen im Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße weniger fixiert:
- Größere viszerale Mobilität
- Verlust der Vorlast Vorlast Herzmechanik und Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Geringere pulmonale Residualkapazität

Häufige Thoraxverletzungen

**Tabelle: Häufige Verletzungen des Thorax bei Kindern**
Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax	Häufig (33 % der Fälle) Spannungspneumothorax: Füllung des rechten Herzens beeinträchtigt
Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax	Seltener Im Röntgenbild als Verschattung im Thoraxbereich erkennbar Der Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax kann bis zu 40 % des arteriellen Blutvolumens enthalten → Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks
Verletzung des Lungenparenchyms oder Lungenkontusion	Die häufigsten Verletzungen sind Prellungen und Lazerationen. Treten oft ohne äußere Anzeichen einer Verletzung auf Ödeme, Blutungen und Entzündungen der Alveolarräume → Ungleichgewicht zwischen Ventilation Ventilation Atemmechanik und Perfusion 2 Mechanismen: Kompression oder Zug und starke Verdrängung des Gewebes Alveolare Blutungen führen zur Hepatisation. Konsolidierung führt zur Verschattung im Röntgenbild (schwer von einer Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) oder Atelektase Atelektase Atelektase zu unterscheiden)
Rippenfraktur Rippenfraktur Instabiler Thorax	Deutet auf schwere Verletzungen durch hohe Aufprallkräfte hin Kann zu einem instabilen Thorax führen Kann auf Kindesmissbrauch hindeuten, wenn keine adäquate Erklärung für die hochenergetische Gewalteinwirkung gefunden werden kann
Stumpfe Herzverletzung oder Herzkontusion	Kann bei sportbedingten stumpfen Traumata im Thoraxbereich beobachtet werden Die Betroffenen sterben in der Regel, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Kann sich als Herzrhythmusstörungen, Commotio cordis und plötzlicher Tod äußern
Verletzungen der Aorta und der großen Gefäße	Sehr selten (0,06%–0.1%) Die häufigste Stelle ist der Aortenisthmus. Verbreiterung der Mediastinalkontur im Röntgenbild
Verletzung des Ösophgagus	0,1 % der Fälle mit stumpfem Trauma Assoziiert mit anderen mediastinalen Verletzungen Führt zu Schmerzen in der Brust oder im Epigastrium Stellt sich durch ein Pneumomediastinum oder Pneumoperitoneum in der diagnostischen Bildgebung dar (Pneumomediastinum in 10 % der Fälle eines stumpfen Thoraxtraumas)
Zwerchfellverletzungen	Kann mit Lähmung des N. phrenicus, Leber- und Milzschäden und Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) einhergehen Es können Darmgeräusche im Thorax zu hören sein.
Traumatisches Asphyxiesyndrom	Selten Fahrzeugunfälle mit hoher Geschwindigkeit, Quetschungen an Kopf und Rumpf Entsteht durch die Elastizität der Thoraxwand Direkte Kompression des Thorax oder des oberen Abdomens führt zur Erhöhung des intrathorakalen Drucks. Auf der Mundschleimhaut bilden sich Petechien aus, begleitet von Ödemen und Zyanose.
Tracheobronchiale Verletzung	Durch plötzliche Abbremsbewegungen, Kontusionen oder Gewalteinwirkung auf den Brustkorb gegen eine geschlossene Stimmritze Am häufigsten in Form von mediastinaler Luft, Pneumothoraces und subkutanem Emphysem Kann in ⅓ der Fälle tödlich sein
Penetrierende Verletzungen	Schussverletzungen sind eine immer häufigere Ursache.

Diagnostik

Primary Survey (Erstuntersuchung nach dem „ABCDE-Schema“)

Airway (Atemwege):
- Prüfen, ob die Atemwege offen sind.
- Verlegung der Atemwege oft durch Blut oder Sekrete
Breathing (Atmung):
- Beoachten, Abhören und Fühlen der Atemexkursionen.
- In Fällen von Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax, Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax oder instabilem Thorax kann die Atmung asymmetrisch sein.
Circulation (Kreislauf):
- Palpieren des peripheren und zentralen Pulses
- Obstruktiver Schock Schock Schock: Überblick bei Perikardtamponade Perikardtamponade Perikarderguss und Perikardtamponade und Spannungspneumothorax
Disability (neurologisches Defizit):
- Beurteilen der Bewusstseinslage
- GCS < 8 ist eine Indikation für eine sofortige Intubation.
Exposure (Exposition):
- Vollständige Untersuchung von Kopf bis Fuß auf andere Verletzungen
- Berücksichtigung der umittelbaren Umgebung
Wenn die betroffene Person sprechen kann, ist das bereits ein Hinweis auf:
- Einen offenen Atemweg
- Ausreichende Atmung
- Funktionierenden Blutkreislauf und Durchblutung des Gehirns
- Hilfestellung bei der Beurteilung des mentalen Status

**Tabelle: Lebensbedrohliche Verletzungen, die beim Primary Survey eines Thoraxtraumas zu berücksichtigen sind**
A	B	C
Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion oder tracheobronchiale Ruptur	Spannungspneumothorax Offener Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax Instabiler Thorax Instabiler Thorax Instabiler Thorax Pulmonale Kontusion	Massiver Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax Commotio cordis Perikardtamponade Perikardtamponade Perikarderguss und Perikardtamponade Aortenruptur

Secondary Survey Secondary Survey cABCDE-Schema (Zweituntersuchung und erweiterte Versorgung)

Abgekürzte Anamnese:
- Mechanismus der Verletzung (z. B. Beschleunigung oder Abbremsung)
Sorgfältige Inspektion von Kopf bis Fuß; bei einem Thoraxtrauma ist besonders auf Folgendes zu achten:
- Abnormale Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge
- Trachealdeviation
- Beck-Trias: Hypotonie Hypotonie Hypotonie, abgeschwächte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche, erhöhter zentralvenöser Druck
- Paradoxe Atmung (z. B. durch Thoraxinstabilität)
- Krepitation bei subkutanem Emphysem

Röntgenbild mit mehreren Rippenfrakturen bei einem Säugling
Bild: “*Fractures of ribs in an infant*” vom National Institute of Health. Lizenz: Public Domain

diffuse bilateral lung infiltrates — Röntgenbild mit mehreren Rippenfrakturen bei einem Säugling
Bild: “*Fractures of ribs in an infant*” vom National Institute of Health. Lizenz: Public Domain

Weitere Diagnostik

Diagnostische Bildgebung:
- Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) (eFAST) bei hämodynamischer Instabilität
- Röntgenaufnahme des Thorax: zur Feststellung von Rippenfrakturen, Konsolidierungsbereichen (Lungenkontusion), Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax und Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
- CT: zur Feststellung von Aortenruptur und Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax
- Bronchoskopie und Laryngoskopie: zur Feststellung der fehlenden Kontinuität der oberen Luftwege und des Bronchialbaums
- Ösophagoskopie: zur Feststellung einer Ösophagusruptur
Laboruntersuchungen: Troponinspiegel zum Ausschluss einer stumpfen Herzverletzung
EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): zur Überprüfung auf Herzrhythmusstörungen

Therapie

Die Behandlung hängt von der Verletzung ab (rasche Einleitung einer Reanimation, wenn Indikation durch ABC-Beurteilung (Atemwege, Atmung, Kreislauf) gegeben ist).

Supportive Therapie

Überwachung der Vitalparameter
Atemwege freihalten: Falls erforderlich, intubieren.
Sauerstoffzufuhr aufrechterhalten:
- Zusätzliches O₂
- CPAP-Beatmung, falls erforderlich
Blutdruck/Perfusion aufrechterhalten:
- Isotonische kristalloide Flüssigkeiten oder Bluttransfusion Bluttransfusion Transfusionsprodukte, falls erforderlich
- Vasopressoren

Lebensbedrohliche Verletzungen

Spannungspneumothorax: Nadeldekompression und Thoraxdrainage
Offener Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: 1-Weg-Ventil
Instabiler Thorax Instabiler Thorax Instabiler Thorax:
- Supportive Maßnahmen: Intubation und mechanische Beatmung
- Chirurgische Fixierung der Thoraxwand, falls erforderlich
Hämatothorax Hämatothorax Hämatothorax: Thoraxdrainage oder Thorakotomie bei starken Blutungen
Verletzungen der Aorta und der großen Gefäße: chirurgische Intervention
Penetrierende Verletzungen:
- Flüssigkeitsgabe
- Chirurgischer Eingriff bei Personen mit Fluss aus Thoraxdrainage > 2 mL/kg/h

Quellen

Kuo, D.Z., Houtrow, A.J. (2016). Recognition and management of medical complexity. Pediatrics, 138, https://search.proquest.com/docview/1846002393
Gutiérrez, C.E. (2016). Pediatric trauma. In J. E. Tintinalli, J.S. Stapczynski, O.J. Ma, D.M. Yealy, G.D. Meckler, D.M. Cline (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121492666
Roskind, C.G., Pryor, H.I., Klein, B.L. (2020). Acute care of multiple trauma. In R.M. Kliegman MD, J.W. St Geme, N.J. Blum, S.S. Shah, MSCE, R.C. Tasker, K.M. Wilson (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics (pp. 54-554.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501000821
Dubois, S.M. (2011). Trauma de tórax. In S. Martínez Dubois (Ed.), Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma, 5e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?aid=1118391901
Metzelder, M.L., Sacher, P. (2015). Thoraxtrauma bei Kindern und Jugendlichen. In: Hoffmann, G., Lentze, M., Spranger, J., Zepp, F. (eds) Pädiatrie. Springer Reference Medizin. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-54671-6_190-1 (Zugriff am 24.06.2022)