Tonsillitis

Überblick

Bei der Tonsillitis handelt es sich um eine Entzündung Entzündung Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae), über das physiologische Niveau hinaus, welche am häufigsten bei Kindern im Schulkindesalter auftritt, jedoch in jedem Lebensalter auftreten kann. Auslöser hierfür kann beispielsweise eine Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS) sein. Charakteristische Symptome sind z. B. Schluckbeschwerden.

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Inzidenzpeak im Schulkindesalter
• Virale Tonsillitis:
  • Kinder < 5 Jahre und junge Erwachsene
  • 70 %–95 % der Fälle
• Tonsillitis durch Streptokokken Streptokokken Streptococcus:
  • 15 %–30 % der akuten Tonsillitiden im Kindesalter
  • 5 %–10 % der akuten Tonsillitiden im Erwachsenenalter
  • Im Winter und Frühjahr häufiger

Ätiologie

• Die Tonsillen gehören zum lymphatischen Gewebe
• Volumenzunahme des lymphatischen Gewebes durch konsequente Exposition gegenüber verschiedensten Antigenen im Rahmen der Reifung des Immunsystems nach der Geburt (Hyperplasie)
• Ca. ab dem 10. Lebensjahr kommt es zu einem Rücklauf dieser Entwicklung
• Durch Antigenkontakt kommt es im lymphatischen Gewebe zu einer lokalen Entzündung Entzündung Entzündung durch die Immunreaktion
• Tonsillen befinden sich physiologisch dauerhaft in einem Entzündungsprozess
• Nur pathologisch, wenn klinische Symptome auftreten
• Viral (am häufigsten):
  • Lymphozytäre Entzündungsreaktion
  • Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus (EBV)
  • Adenovirus Adenovirus Adenovirus
  • Coxsackie-Virus
  • Cytomegalievirus (CMV) (selten)
  • Influenzavirus A und B
  • Parainfluenza-Viren
  • Respiratorisches Synzytial-Virus
  • SARS-CoV-2 SARS-CoV-2 Coronavirus
  • Rhinovirus Rhinovirus Rhinovirus
  • Humanes Immunschwächevirus ( HIV HIV Retroviren: HIV) (selten)
• Bakteriell:
  • Granulozytäre Entzündungsreaktion
  • Beta-hämolysierende Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS) (Streptokokkus pyogenes): häufigste bakterielle Ursache
    • M-Protein als Hauptvirulenzfaktor
  • Mykoplasma Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
  • Corynebacterium diphtheria
  • Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae
  • Fusobakterium nukleatum und Borrelia vincentii (Angina Plaut-Vincentii)
• Pilze: Candida Candida Candida/Candidose (beobachtet bei Prothesenträger*innen, Asthmapatient*innen, die Kortikosteroid-Inhalatoren verwenden, immungeschwächten Patient*innen)

Infektionswege

• Streptokokken-Tonsillitis: Tröpfcheninfektion
• Autoinfektion durch physiologische Mund- und Rachenflora möglich

Klinik

Virusinfektion

• Mild ausgeprägte Mandelexsudate
• Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis
• Husten (Infektion der oberen Atemwege)
• Rhinorrhö
• Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose Infektiöse Mononukleose: Müdigkeit, tastbare Milz Milz Milz/ Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie

Bakterielle Infektion

• Streptokokken-Tonsillitis:
  • Fieber Fieber Fieber (> 38°C)
  • Halsschmerzen und Schluckbeschwerden
  • Unwohlsein
  • Pharyngotonsillares Erythem und Exsudat
  • Druckschmerzhafte und geschwollene zervikale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
  • Petechein am Gaumen Gaumen Mundhöhle: Gaumen (Palatum)
  • Erdbeerzunge
• C. Diphtherie Diphtherie Diphtherie -Tonsillitis:
  • Halsschmerzen
  • Fieber Fieber Fieber
  • Graue Tonsillen-Pseudomembran (Charakteristisches Symptom)
• N. gonorrhoe–Tonsillitis:
  • Halsschmerzen
  • Fieber Fieber Fieber
  • Bei sexuell aktiven Personen
  • Zusammen mit Halsschmerzen treten häufig Symptome im Zusammenhang mit einer Infektion des Genitaltrakts auf.

Pilzinfektion (Angina agranulozytica)

• Bei immunsupprimierten Patient*innen (vor allem bei Agranulozytose)
• Opportunistischer Erreger
• Soor (oropharyngeale Candidose Candidose Candida/Candidose): weiße Plaques im Oropharynx Oropharynx Pharynx
• Viele Patient*innen sind asymptomatisch
• Einige geben ein pelziges Gefühl im Mund und Schmerzen beim Essen an

Komplikationen

• Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess:
  • Abszess zwischen Tonsille und Tonsillenkapsel
  • Supratonsillarabszess
  • Retrotonsillarabszess
  • Häufigste Komplikation der akuten Tonsillitis
  • Häufigkeitsgipfel bei Patient*innen im jungen Erwachsenenalter

Diagnostik

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, da sie auf Anamnese und Untersuchungsbefunden beruht. Das Ziel der Diagnostik ist die Identifikation der Patient*innen, welche von einer antibiotischen Therapie profitieren, um abwendbare, gefährliche Verläufe und ebenfalls unnötige Antibiotikatherapien zu verhindern.

Anamnese und körperliche Untersuchung (Erhebung des McIsaac-Scores)

• Alter
• Begleitsymptome: Häufige Viruserkrankungen haben andere Symptome wie Husten, Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis und Rhinorrhö.
• Risikofaktoren (Schulexposition, Immunschwäche, Impfstatus, Sexual-Anamnese, Frage nach Drogenkonsum, Jahreszeit)

Zur Differenzierung zwischen Streptokokken-Tonsillitis und viraler Tonsillitis sollte der Centor Score bzw. der McIsaac-Score (modifizierter Centor Score) herangezogen werden.

McIsaac-Score (modifizierter Centor-Score) (Wahrscheinlichkeit einer durch beta-hämolysierende Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GABHS) verursachten Tonsillitis)

• Körpertemperatur > 38 ºC: 1 Punkt
• Kein Husten: 1 Punkt
• Zervikale Lymphknotenschwellung: 1 Punkt
• Tonsillenschwellung oder -exsudat: 1 Punkt
• Alter:
  • 3-14 Jahre: 1 Punkt
  • 15-44 Jahre: 0 Punkte
  • 45 Jahre oder älter: -1 Punkt
• Auswertung (Punktsumme und Wahrscheinlichkeit eines GABHS-Nachweises im Rachenabstrich):
  • -1 oder 0 Punkte: 1 %
  • 1 Punkt: 10 %
  • 2 Punkte: ca. 17 %
  • 3 Punkte: ca. 35 %
  • 4 – 5 Punkte: ca. 50 %

Bei einem positiven Score von 3 oder mehr Punkten und therapeutischer Relevanz sollte ein Rachenabstrich erfolgen und ein Schnelltest oder ein Kulturnachweis zum Nachweis von beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A durchgeführt werden.

Bei einem Score von -1 bis 2 Punkten ist eine virale Genese der Tonsillitis wahrscheinlicher, sodass zunächst keine weitere Diagnostik erforderlich und eine Spontanremission wahrscheinlich ist. Bleibt die Spontanremission aus, sollte eine mikrobiologische Diagnostik erfolgen.

Die Diphtherie Diphtherie Diphtherie präsentiert sich als Sonderfall. Jeder Verdacht auf Diphtherie Diphtherie Diphtherie stellt einen akuten medizinischen Notfall dar und sollte entsprechend stationär behandelt und abgeklärt werden.

Labordiagnostik

• Kein Laborparameter gewährleistet die sichere Unterscheidung zwischen bakterieller oder viraler Genese der Tonsillitis
• Ggf. Schnelltests zum Nachweis von Streptokokken Streptokokken Streptococcus
• Ggf. Mikrobiologische Kultur
• Multiplex-PCR zum Nachweis möglicher viraler Erreger
• Bei V.a. EBV: ggf. Serologie

Diagnostik bei Verdacht auf einen Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess

• Primär klinische Diagnostik
  • Fieber Fieber Fieber
  • Schmerzhafte Tonsillen-, Halsschwellung
  • Dysphagie Dysphagie Dysphagie
  • Vermehrter Speichelfluss
  • Ggf. Trismus
  • Reduzierter Allgemeinzustand
  • Rötung und Schwellung der Tonsillen
  • Tonsillenexsudat, Uvuladeviation zur Gegenseite
• Blutbild
• CRP

Therapie

Konservative Therapie

• In der Regel günstiger Spontanverlauf
• Nach Ausschluss einer Infektion mit GABHS ist eine antibiotische Therapie nicht sinnvoll
• Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte ( Paracetamol Paracetamol Paracetamol, Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika bei Bedarf, 3x täglich für 2-3 Tage)
  • Bei V.a. EBV-Infektion möglichst kein Paracetamol Paracetamol Paracetamol, da dies lebertoxisch ist
  • Antipyrese durch Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
• Körperliche Schonung
• Hydrierung

Antibiotische Therapie

• Bei Nachweis oder hochgradigem Verdacht auf eine Infektion mit Streptokokken Streptokokken Streptococcus:
  • Penicillin V Penicillin V Penicilline für 7 Tage
  • Bei Penicillinunverträglichkeit: Erythromycin-Estolat (7 Tage) oder
  • Cephalosporin Cephalosporin Multiresistente und nosokomiale Infektionen der 1. Generation (7 Tage)
• Bei Diphterie: Erythromycin oder Penicillin V Penicillin V Penicilline

Virusinfektion

• Konservative Therapie

Candida-Infektion (oropharyngeale Soor)

• Topische Wirkstoffe (z. B. Clotrimazol)
• Systemische Wirkstoffe: Fluconazol

Operative Therapie

• Tonsillektomie
  • Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln
  • Erhöhte postoperative Mortalität durch Blutungen
  • Nachblutungen treten in ca. 4,5 % der Fälle auf
• Tonsillotomie

Klinische Relevanz

Die folgenden Komplikationen sind mit einer bakteriellen Mandelentzündung/ Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis verbunden:

• Akute Mittelohrentzündung Mittelohrentzündung Akute Otitis media: eine schmerzhafte Art der Ohrenentzündung, die auftritt, wenn sich das Mittelohr entzündet und infiziert. Dieser Zustand kann durch eine Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis entstehen, welche sich entlang der Eustachischen Röhre ausbreitet.
• Retropharyngeal-Abszess: eine Ansammlung von Eiter im Retropharyngealraum, die von lokalen Infektionen ausgeht oder von Traumata wie zahnärztlichen Eingriffen herrührt. Wenn vorhanden, kann sich der Abszess schnell ausbreiten, eine Obstruktion der Atemwege verursachen und zum Tod führen. Eine sofortige Diagnostik und Behandlung sind unabdingbar.
• Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock/Bakteriämie: Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und/oder veränderte Mentalität, die zu einer systemischen Organdysfunktion führen. Eine Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock entsteht dadurch, dass Bakterien durch eine zuvor lokalisierte Infektion in den Blutkreislauf gelangen.
• Zervikale Adenitis: Entzündung Entzündung Entzündung und Infektion der Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem der Halskette entlang des Halses. Der Zustand kann durch Translokation von Bakterien aus dem infizierten Rachen auftreten.
• Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess Peritonsillarabszess: eine eitrige Ansammlung zwischen der Kapsel der Gaumenmandeln und der Rachenmuskulatur. Der Zustand präsentiert sich mit Fieber Fieber Fieber, Halsschmerzen und Odynophagie. Bei der Untersuchung wird eine Vorwölbung, meist oberhalb der Rachenmandeln gesehen.
• Scharlach Scharlach Scharlach: Fieber Fieber Fieber, Halsschmerzen, Erdbeerzunge und generalisiertes Exanthem aufgrund einer Reaktion auf das Exotoxin, das von Gruppe-A-Streptokokken (GAS) produziert wird. Eine frühzeitige Erkennung einer GAS-Pharyngitis und eine anschließende antibiotische Behandlung können diese Komplikation verhindern.
• Akutes rheumatisches Fieber Fieber Fieber: Myokarditis Myokarditis Myokarditis, Valvulitis (Mitralklappeninsuffizienz) und Herzklappenerkrankung (Mitralklappeninsuffizienz/ Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose) aufgrund einer Antikörper-Kreuzreaktivität einer GAS-Infektion. Eine frühzeitige Erkennung einer GAS-Pharyngitis und eine anschließende antibiotische Behandlung können diese Komplikation verhindern.
• Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN): eine Typ-3-Überempfindlichkeitsreaktion, die 1-3 Wochen nach der ersten GAS-Infektion auftreten kann. Das klinische Bild umfasst mikro-/makroskopische Hämaturie, Ödeme und Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie. Die Diagnostik erfolgt mittels Nachweis erhöhter Antikörpertiter gegen Streptokokken-Antigene und niedrige C3-Spiegel.