Wernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Syndrom

Überblick

Definition

Die Wernicke-Enzephalopathie und das Korsakow-Syndrom sind neurologische Erkrankungen, die durch einen Mangel an Thiamin (Vitamin B₁) entstehen. Die Wernicke-Enzephalopathie ist eine akute und, bei rechtzeitiger Therapie, reversible Erkrankung. Das Korsakow-Syndrom ist eine meist irreversible Erkrankung, die durch einen schwereren oder länger andauernden Thiaminmangel verursacht wird und als Folge einer nicht oder unzureichend therapierten Wernicke-Enzephalopathie auftritt. Beide Entitäten können auch gemeinsam auftreten und werden dann als Wernicke-Korsakow-Syndrom bezeichnet.

Epidemiologie

• Prävalenz der Wernicke-Enzephalopathie: 0,4–2,8 % der Autopsien in Industrieländern
  • Deutschland: 0,3–0,8 %
  • Mehrheit mit positiver Alkoholanamnese
  • Autopsieprävalenz der Wernicke-Enzephalopathie bei Alkoholkranken: 12,5 %
• Korsakow-Syndrom bei 12,5 % der chronisch Alkoholabhängigen
• Männer häufiger betroffen als Frauen
• Durchschnittsalter bei Beginn der Wernicke-Enzephalopathie: 50 Jahre

Ätiologie

Die Wernicke-Enzephalopathie und das Korsakow-Syndrom werden durch einen schweren Thiaminmangel verursacht. Dieser Mangel ist am häufigsten zurückzuführen auf:

• Chronischer Alkoholkonsum:
  • Unzureichende Zufuhr
  • Schlechte Absorption
  • Verminderte Speicherung in der Leber Leber Leber
  • Unsachgemäßer Gebrauch
• Mangelhafte Thiamineinnahme:
  • Anorexie
  • Hungern
  • Thiaminarme Diäten
• Erhöhter Thiaminverlust:
  • Diarrhö
  • Hyperemesis
  • Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
• Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen

Pathophysiologie

• Thiamin ist ein essentielles Coenzym, das für zahlreiche Körperfunktionen verwendet wird:
  • Glucosestoffwechsel
  • Neurotransmitter-Synthese
  • Lipidstoffwechsel
• Umwandlung von Thiamin in seine aktive Form, Thiaminpyrophosphat (TPP)
• Häufigste Ursachen von Thiaminmangel: Alkoholismus und Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung
• Folgen von Thiaminmangel:
  • Oxidative Schäden
  • Apoptose
• Mangel an ATP und Zunahme schädlicher freier Radikale → Schädigung der Myelinscheiden und verringerte Produktion von Neurotransmittern → gestörte Erregungsleitung
• Betroffene Regionen bei der Wernicke-Enzephalopathie: v.a. periventrikuläre Zone, Diencephalon ( Thalamus Thalamus Thalamus, Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus, Epithalamus, Subthalamus) und Mesencephalon
• Korsakow-Syndrom: langfristige Schädigung der Komponenten des limbischen Systems → Amnesie und Apathie
• Petechiale Läsionen und Blutungen in kleinen Gefäßen im Mesencephalon, den Corpora mammilaria, den Ventrikelwänden und dem Ncl. dorsomedialis thalami
• Schädigung Ncl. dorsomedialis → Gedächtnisdefizit
• Atrophie des limbischen Systems, einschließlich der anterioren Kerngruppe des Thalamus Thalamus Thalamus und der Corpora mammilaria nach länger andauerndem Thiaminmangel
• Klinik abhängig von Lage der Läsionen:
  • Hypothalamusläsionen → autonome Dysfunktion
  • Läsionen der Medulla oblongata Medulla Oblongata Hirnstamm → Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien
  • Läsionen der Corpora mammilaria → amnestisches Syndrom

Klinik

Anamnese

• Verdacht bei Personen mit:
  • Chronisch übermäßigem Alkoholkonsum
  • Unterernährung Unterernährung Gedeihstörung/ Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption:
    • Vorausgegangene Darmresektion
    • Bariatrische Operation
    • Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
• Fremdanamese:
  • Amnesie, sowohl anterograd als auch retrograd
  • Orientierungslosigkeit
  • Konfabulationen (Erzählen objektiv falscher Aussagen zum Füllen von Gedächtnislücken [unbewusst])
  • Persönlichkeitsveränderungen, einschließlich Apathie, Gleichgültigkeit und Exekutivfunktionen
  • Halluzinationen
• Bei Alkoholabhängigen ggf. akute Entzugserscheinungen und/oder Delirium tremens

Untersuchung

• Klassische Trias der Wernicke-Enzephalopathie:
  • Desorientiertheit und Bewusstseinsstörungen:
    • Tiefe Orientierungslosigkeit
    • Gleichgültigkeit
    • Unaufmerksamkeit
  • Augenmuskelstörungen:
    • Nystagmus
    • Parese des M. rectus lateralis
    • Diplopie Diplopie Strabismus
  • Gangataxie:
    • Breiter, langsamer Gang
    • Kurze Schritte
    • Unfähigkeit zu gehen (in schweren Fällen)
• Zusätzliche Untersuchungsbefunde beim Korsakow-Syndrom:
  • Antriebsverminderung und Affektverflachung
  • Amnestisches Syndrom
    • Konfabulationen
    • Amnesie (anterograd und retrograd)
    • Zeitgitterstörung
• Weitere Befunde:
  • Vestibuläre Störungen
  • Ermüdbarkeit
  • Apathie
  • Schläfrigkeit
  • Sehstörungen und Hörverlust
  • Periphere Neuropathie mit Beteiligung der unteren Extremitäten
  • Kardiovaskuläre Beteiligung:
    • Tachykardie
    • Belastungsdyspnoe
    • Erhöhtes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik
    • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Hypothermie Hypothermie Hypothermie
  • Schlafapnoe
  • Tremor
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Delirium tremens

Diagnostik

Die Wernicke-Enzephalopathie und das Korsakow-Syndrom werden primär klinisch diagnostiziert. Es sollte schnell gehandelt werden und bereits bei Verdacht auf eine der Erkrankungen umgehend eine Therapie eingeleitet zu werden, um eine bestmögliche Prognose zu erzielen.

• Bei jeder Person mit chronischem Alkoholabusus oder jeder Form von Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen sollte an eine Wernicke-Enzephalopathie und ein Korsakow-Syndrom gedacht werden!
• Caine-Kriterien:
  • Spezifität von 100 % für Wernicke-Enzaphalopathie bei Alkoholkranken
  • Erfüllung von 2 der 4 Kriterien:
    • Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen
    • Okulomotorische Anomalien
    • Zerebelläre Dysfunktion
    • Wesensveränderung oder leichte Gedächtnisstörung
  • Sensitivität von 85 % im Gegensatz zu 22 % mithilfe der Diagnostik anhand der klassischen Trias
• Bildgebende Verfahren ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT), CT) und Labordiagnostik nicht obligat für Akutdiagnostik
• Bildgebende Verfahren:
  • Differentialdiagnostik
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
    • Spezifische Befunde (z.B. Läsionen der Corpora mammilaria)
    • Zytotoxisches Ödem (bilateral und symmetrisch)
    • Kontrastmittelanreicherung des Thalamus Thalamus Thalamus und der Corpora mammilaria
    • Sensitivität: 53 %
    • MRT-Befunde hochspezifisch; CT weniger Bedeutung
• Labordiagnostik:
  • Reduzierte Serum-Thiaminspiegel
  • Reduzierte Transketolase-Aktivität in den Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
  • Erhöhtes Serumlaktat und Pyruvat Pyruvat Glykolyse
  • Serumalkoholspiegel zum Erkennen einer Intoxikation
  • Ggf. Testung auf alkoholische Ketoazidose
  • Ggf. großes Blutbild, Leberfunktionstests und Serumanalyse zur Prüfung einer chronischen Lebererkrankung
  • Ggf. Messung des Ammoniakspiegels zum Ausschluss einer hepatischen Enzephalopathie
• Zusätzliche Tests: bei unsicherer Diagnose von Delir Delir Delir (Delirium) oder Verwirrtheit
  • Drogenscreening im Urin und Blut
  • Medikamentenspiegel ausgewählter verordneter Medikamente
  • Schilddrüsenfunktionstests
  • Vitamin B₁₂-Spiegel
  • Urinanalyse/ Urinkultur Urinkultur Harnwegsinfektion
  • Blutgasanalyse
  • Röntgen-Thorax

Therapie

Neben der Therapie der vorliegenden Enzephalopathie sollten, falls vorhanden, eine akute Alkoholintoxikation Alkoholintoxikation Alkoholabhängigkeitssyndrom und alkoholbezogene Störungen, eine hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie, ein Alkoholentzugssyndrom und eine alkoholische Ketoazidose therapiert werden.

Wernicke-Enzephalopathie

Die Therapie sollte umgehend und bereits bei Verdacht einer Wernicke-Enzephalopathie erfolgen, da Gedächtnisdefizite irreversibel sein können.

• Thiamin (i.v. oder i.m.) 3-mal täglich für mind. 3 Tage
• Flüssigkeitssubstitution
• Therapie von Elektrolytanomalien und ggf. Vitamin-Mangelzuständen
  • Ausreichende Magnesiumzufuhr (Angewiesenheit der thiaminabhängigen Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme auf Magnesium Magnesium Elektrolyte)
  • Langfristige Vitaminersatztherapie mit oralen Vitaminpräparaten
• Bei Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie sollten sowohl Glucose als auch Thiamin verabreicht werden, da Glucose den verbleibenden Thiaminvorrat aufbraucht.
• Änderungen des Lebensstils (z.B. Ernährung, Alkoholabstinenz)
• Soziale Unterstützung durch das Umfeld:
  • Psychiater*innen/Suchtberatungsstellen
  • Bereitstellung von Informationen zu Treffen der Anonymen Alkoholiker*innen

Korsakow-Syndrom

Das Korsakow-Syndrom ist schwerwiegend und bedarf ggf. einer lebenslangen Therapie, da Gedächtnisdefizite oft permanent sind.

• Thiamin (i.v. oder i.m.) 3-mal täglich für mind. 3 Tage
• Psychiatrische Bewertung
• Rehabilitationsdienste
• Absolute Alkoholabstinenz
• Soziale Unterstützung durch das Umfeld:
  • Psychiater*innen/Suchtberatungsstellen
  • Bereitstellung von Informationen zu Treffen der Anonymen Alkoholiker*innen

Differentialdiagnosen

• Kleinhirninfarkt: zerebrovaskuläres Ereignis, das zu einer gestörten O₂ -Perfusion des Kleinhirns führt. Kleinhirninfarkte machen 1–4 % aller Schlaganfälle aus und können thromboembolischer oder hämorrhagischer Natur sein. Zu den Symptomen zählen Kopfschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Schwindel, unilateraler Hörverlust und kontralateraler sensorischer Verlust (Schmerz und Temperatur). Die Diagnostik erfolgt klinisch und wird durch bildgebende Verfahren bestätigt. In ausgewählten akuten Fällen kann eine akute thrombolytische Therapie eingesetzt werden. Eine andere Möglichkeit stellt die operative Therapie dar. Die Langzeittherapie besteht in der Risikofaktor-Modifikation weiterer ischämischer Ereignisse.
• Delirium tremens: schwere Form des Ethanolentzugs, gekennzeichnet durch Tremor, Angstzustände, Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Insomnie Insomnie Insomnie/Schlaflosigkeit, akustische Halluzinationen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Diaphorese und schwere Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie. Die Diagnostik erfolgt klinisch, wird aber durch Laboruntersuchungen und Neuroimaging unterstützt. Die Therapie umfasst mitunter eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution zur Rehydratation, Thiamin- und Magnesiumsubstitution und Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine oder Clomethiazol plus Haloperidol.
• Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie Hepatische Enzephalopathie: Bewusstseinsveränderung im Rahmen einer chronischen Lebererkrankung aufgrund eines erhöhten Ammoniakspiegels. Kann mit Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien, Persönlichkeitsveränderungen und verändertem Bewusstsein in Verbindung gebracht werden. Die Diagnostik erfolgt klinisch, wird aber durch Hinweise auf eine Leberdekompensation und erhöhten Serum-Ammoniak gestützt. Lactulose ist essentiell in der Akutbehandlung zur Senkung des Ammoniakspiegels. Die langfristige Therapie besteht in der Stabilisierung der Leberfunktion und einer Lebertransplantation.
• Lewy-Body-Demenz: Zustand, der mit der Ablagerung von Lewy-Körperchen (Proteinaggregate) in der kortikalen Region des Gehirns verbunden ist. Die Lewy-Body-Demenz ist eine progressive Erkrankung, die mit Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen, kognitivem Abbau und visuellen Halluzinationen einhergeht. Die Diagnostik basiert auf dem klinischen Bild. Der Zeitrahmen des Symptombeginns ist ein wichtiger Teil der Anamnese, da die Lewy-Body-Demenz langsamer verläuft als das Wernicke-Korsakow-Syndrom. Es gibt keine kausale Therapie für die Lewy-Body-Demenz. Sie ist supportiv und zielt darauf ab, Verhaltensänderungen zu reduzieren.