Zwangsstörungen

Überblick

Definition

Zwangsstörungen sind eine heterogene Gruppe von Störungen, die durch Zwangsvorstellungen und -handlungen gekennzeichnet sind, welche das tägliche Leben beeinträchtigen.

• Zwangsvorstellungen (Englisches Akronym: obsessions):
  • Wiederkehrende Gedanken, Bilder oder Triebe, die sich ungewollt aufdrängen, und erhebliche Ängste vor dem Ausführen der Gedanken verursachen.
  • Zu den häufigen zwanghaften Gedanken gehören die Angst vor Verunreinigungen oder vor Keimen, der Drang zu Symmetrie/Ordnung und der Gedanke, sich selbst oder anderen Schaden zuzufügen.
• Zwangshandlungen (Englisches Akronym: compulsions):
  • Sich wiederholende Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, die der Betroffene im Zusammenhang mit Zwangsgedanken auszuführen versucht.
  • Zu den häufigen zwanghaften Verhaltensweisen gehören das stille Wiederholen von Wörtern, das ständige Überprüfen von Dingen, das Sammeln von Dingen und extremes Waschen/Reinigen.

Epidemiologie

• Lebenszeitprävalenz von 2–3 % weltweit; in Deutschland geschätzte Ein-Jahresprävalenz 3,8 %
• Im Erwachsenenalter Frauen häufiger betroffen als Männer
• In der Kindheit mehr Jungen als Mädchen betroffen
• Mittleres Erkrankungsalter 20 Jahre
• Bei 50-70 % der Betroffenen ist ein Lebensereignis oder Stressor (z.B. Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung, Hausbau, sexuelle Probleme, Tod eines Angehörigen) im Vorfeld der Erkrankung eruierbar.
• Häufig erfüllen Betroffene einer Zwangsstörung ebenfalls Kriterien für eine oder mehrere andere psychiatrische Störung(en):
  • ⅔ der Betroffenen zeigen eine weitere Angststörung in der Anamnese (z.B. eine Panikstörung Panikstörung Panikstörung)
  • Hohe Komorbidität mit depressiven Störungen (35-78 %)
  • Häufig verbunden mit Alkoholabhängigkeit (14-16 %), Essstörungen (8-17 %) und körperdysmorphen Störungen
  • Möglicherweise genetische Komponente bei komorbid vorliegender Tic-Störung

Ätiologie

Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik

• Verantwortlich für einen Großteil der Fälle im Kindesalter
• 3-5fach höhere Wahrscheinlichkeit einer Zwangsstörung bei Patient*innen mit Verwandten ersten Grades mit einer Zwangsstörungen
• Verantwortliche Gene bisher noch unbekannt

Umwelt

• Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder in Verbindung mit Streptokokken-Infektionen (PANDAS):
  • Mit Zwangsstörungen assoziiertes Syndrom, ausgelöst durch eine Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A
  • Es wird angenommen, dass es sich um eine Autoimmunreaktion auf die Infektion handelt, die zu Schäden in den Basalganglien Basalganglien Basalganglien (Stammganglien) führt.
• Traumatische Ereignisse (Stress)

Neurobiologisch

• Beeinträchtigung der cortico-striato-thalamo-corticale Regelkreisläufe:
  • Tiefenhirnstimulation in bestimmten Bereichen reduziert die Symptomlast von Betroffenen mit therapierefraktärer Zwangsstörung
  • Unterbrechung erzeugt Zwangsstörungsverhalten in Tiermodellen
  • Neu auftretende Zwänge bei Personen mit neurolobiologischen Läsionen (z.B. Schlaganfall, traumatische Hirnverletzung)
• Hormonelle Einflüsse können eine Zwangsstörung verschlimmern oder hervorrufen, wie dies in der prämenstruellen und/oder postpartalen Phase der Fall ist.
• Vermutlich Störungen der serotonergen, dopaminergen und glutamatergen Neurotransmission Neurotransmission Synapsen und Neurotransmission, aber Forschungsergebnisse noch nicht eindeutig

Klinik und Diagnostik

Klinische Merkmale

• Zwangsvorstellungen und -handlungen beeinträchtigen die Aktivitäten des täglichen Lebens, weil sie zeitraubend und aufdringlich sind und dabei Unbehagen verursachen.
• Die Mehrheit der Patient*innen leidet sowohl unter Zwangsgedanken als auch unter Zwangshandlungen.
• Zwangsvorstellungen können spezifische, identifizierbare Themen beinhalten, die mit Zwangshandlungen verbunden sind:
  • Angst vor Kontamination (Zwangsgedanke) und daraus resultierendes Verhalten des wiederholten Händewaschens (Zwangshandlung)
  • Bedürfnis nach Ordnung oder Symmetrie (Zwangsgedanke) und wiederholtes Anordnen von Gegenständen (Zwangshandlung)
  • Angst, sich selbst oder andere zu verletzen (Zwangsgedanke), und die Zwangshandlung zur wiederholten Kontrolle (z. B. sich zu vergewissern, dass die Türen verschlossen sind)
  • Religiöse Zwangsgedanken (alleiniger Fokus auf die Religion) und damit verbundene Zwangshandlungen (übermäßiges Beten)
  • Sexuelle Zwangsvorstellungen (Gedanken an unangemessene oder störende sexuelle Handlungen) und Kontaktvermeidungen mit anderen Menschen aus Angst, diesen Gedanken nachzugehen
• Zwangshandlungen:
  • Durchgeführt, um den Stress der Zwangsgedanken zu lindern (z.B. wiederholtes Händewaschen, um die Kontamination zu verringern)
  • Die Handlungen sind jedoch oft unverhältnismäßig oder unrealistisch (z.B. stundenlanges Duschen, um die Kontamination zu verringern, oder das Umstellen von Gegenständen, um Schaden zu vermeiden)
• Verlauf und Begleiterscheinungen:
  • Schleichender Beginn
  • Häufig assoziiert mit Suizidgedanken
  • Im Extremfall zeigen die Patient*innen Vermeidungsverhalten (z.B. beschränken den Kontakt zur Außenwelt aus Angst vor Ansteckung)
  • Viele Patient*innen sind überzeugt von:
    • Großer Verantwortung und übertriebener Bedrohung
    • Perfektionismus
  • Die Einsichtsfähigkeit der Patient*innen variiert, wobei sich ≤ 4 % nicht einsichtig zeigen (sind der Ansicht, dass die Gedanken der Zwangsstörung real und wahr sind).
• Die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) ist ein in der Klinik verwendetes halbstrukturiertes Interview zur Beurteilung des Schweregrads und der Art der Symptome von Zwangserkrankten.

ICD-11-Diagnosekriterien für Zwangsstörungen

• Vorhandensein von anhaltenden Zwangsvorstellungen, Zwangshandlungen oder beidem:
  • Definition von Zwangsvorstellungen:
    • Sich wiederholende Gedanken (z.B. an Verunreinigungen), Bilder (z.B. von Gewaltszenen) oder Impulse/Erregungen (z.B. jemanden zu erstechen), die als aufdringlich und unerwünscht erlebt werden und häufig mit Angst verbunden sind.
    • Die Betroffenen versuchen, solche Gedanken, Bilder oder Triebe zu vermeiden, zu ignorieren oder zu unterdrücken oder sie durch einen anderen Gedanken oder eine Handlung (Zwang) auszugleichen.
  • Definition von Zwangshandlungen:
    • Sich wiederholende Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, die der Betroffene gezwungenermaßen aufgrund von Zwangsgedanken oder starren persönlichen Regeln ausführen muss, um das Gefühl der „Vollständigkeit“ zu erlangen
    • Die Verhaltensweisen oder geistigen Handlungen zielen darauf ab, Ängste zu vermeiden oder zu verringern oder ein Ereignis/eine Situation zu verhindern; die Verhaltensweisen stehen jedoch nicht in einem realistischen oder angemessenen Verhältnis zu dem Ereignis/der Situation.
• Die Zwänge sind zeitaufwendig (z.B. nehmen sie mehr als eine Stunde pro Tag in Anspruch) oder führen zu erheblichem Leidensdruck oder erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
• Drogenkonsum oder andere Erkrankungen müssen als Ursache ausgeschlossen werden
• Die Symptome lassen sich durch keine andere psychiatrische Störung erklären

Therapie

Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie

• Kognitive Verhaltenstherapie Kognitive Verhaltenstherapie Psychotherapie (KVT):
  • Therapie der ersten Wahl KVT der Exposition und Reaktionsverhinderung:
    • Wiederholtes und längeres Aushalten einer gefürchteten Situation
    • Dabei Verzicht auf Zwangshandlung
  • Zwangsgedanken ohne -handlungen sind schwieriger zu behandeln; stattdessen Versuch einer Acceptance and Committment Therapy (ACT)/”Gedanken-Stopp”-Therapie
  • Gedanken-Stopp:
    • Ablenkungstechnik, bei der ein plötzlicher Sinnesreiz eingesetzt wird, um von Zwangsgedanken abzulenken
    • Training der Patient*innen Zwangsgedanken zu erkennen (z.B. die Angst vor einer schweren Erkrankung durch Händeschütteln) und sie zu unterdrücken (z.B. wird der Patient angewiesen, „Stopp“ zu sagen, wenn der Gedanke auftritt)
• Gruppentherapie zeigt ebenfalls Wirksamkeit
• Aufklärung und Unterstützung der Familie sind wichtig

Pharmakotherapie

• SSRI:
  • Erste Wahl der medikamentösen Therapie
  • Beinhalten Citalopram Citalopram Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, Fluoxetin, Escitalopram Escitalopram Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, Paroxetin Paroxetin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva, Sertralin Sertralin Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva
  • Zur Behandlung von Zwangsstörungen sind häufig höhere Dosierungen erforderlich als bei Depressionen.
• Trizyklisches Antidepressiva (TZA), Clomipramin Clomipramin Trizyklische Antidepressiva (TCA), als Alternative medikamentöse Therapie möglich, allerdings deutlich höheres Nebenwirkungsrisiko
• Bei ausbleibender Wirksamkeit von SSRI/ Clomipramin Clomipramin Trizyklische Antidepressiva (TCA) zusätzliche Augmentation mit Antipsychotika möglich ( Risperidon Risperidon Atypische Antipsychotika, Haloperidol, Quietapin)
• Die besten klinischen Ergebnisse werden durch die Kombination von SSRIs SSRIs Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva mit kognitiver Verhaltenstherapie erzielt.

Weitere Therapiemöglichkeiten

• Tiefenhirnstimulation:
  • Bei therapierefraktären Zwangsstörungen
  • Chirurgische Technik, bei der Elektroden an bestimmten Stellen des Gehirns implantiert werden
  • Kann die Wirksamkeit von Pharmakotherapie und Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie verbessern
  • Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter, Infektionen und Blutungen
• Andere invasive Eingriffe (experimentell):
  • Neurochirurgische Ablation
  • Transkranielle Magnetstimulation

Differentialdiagnosen

• Zwanghafte Persönlichkeitsstörung: Eingenommen durch Ordnungsliebe, Perfektionismus und mentaler/zwischenmenschlicher Kontrolle auf Kosten von Flexibilität und Effizienz. Betroffene befolgen strenge Regeln und widmen sich oft auf Kosten von Beziehungen extrem der Arbeit. Die übermäßige Voreingenommenheit gilt als maladaptiv. Die Zwangsvorstellungen sind zwar ähnlich wie bei der Zwangsstörung, aber es fehlen Triebgedanken oder irrationale wiederkehrende Verhaltensweisen.
• Hortungsstörung „Messie-Syndrom“: Anhaltende Schwierigkeiten, sich von Besitztümern zu trennen, weil man glaubt, sie retten zu müssen. Patient*innen sind verzweifelt bei dem Gedanken, sich der Besitztümer zu entledigen. Patient*innen können Zwangsgedanken haben (z.B. Angst vor Schaden oder das Gefühl, unvollständig zu sein), die das Horten zu einer Zwangshandlung werden lassen (Sammeln alter Zeitungen aus Angst, dass die Informationen benötigt werden, um Schaden abzuwenden). In diesen Fällen lässt dich die Diagnose Zwangsstörung stellen.
• Spezifische Phobie: Angststörung, die durch erhebliche Angst vor einer bestimmten Situation oder einem bestimmten Objekt gekennzeichnet ist. Diese Angst führt zu einem Vermeidungsverhalten. Die Angst tritt bei Reizexposition auf, aber auch beim Hören des Namens des Reizes und in der Erwartung des Reizes. Im Vergleich zur Zwangsstörung ist die spezifische Phobie nicht mit Ritualen oder sich wiederholenden Handlungen verbunden.
• Tourette-Syndrom Tourette-Syndrom Ticstörungen und Tourette-Syndrom: Tics und verwandte Krankheiten sind eine Reihe von neurologischen Verhaltensstörungen im Kindesalter, die durch plötzliche und wiederholte Muskelbewegungen gekennzeichnet sind, die manchmal von Geräuschen oder Vokalisationen begleitet werden. Das Tourette-Syndrom Tourette-Syndrom Ticstörungen und Tourette-Syndrom ist eine schwere Form mit Symptomen, die mehr als ein Jahr andauern und sowohl motorische als auch vokale Tics umfassen. Diese sich wiederholenden Verhaltensweisen sind keine Zwangshandlungen, da sie nicht darauf abzielen, Zwangsvorstellungen zu neutralisieren. Zwangsstörungen und das Tourette-Syndrom Tourette-Syndrom Ticstörungen und Tourette-Syndrom treten häufig gemeinsam auf.